WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

«Учебный план 1. 3 Учебно-тематический план 2. 4 Образовательная программа «Методы исследования в торакальной хирургии» 7 3. Образовательная программа «Хирургия грудной стенки, легких, ...»

Оглавление

Учебный план

1. 3

Учебно-тематический план

2. 4

Образовательная программа «Методы исследования в торакальной хирургии» 7

3.

Образовательная программа «Хирургия грудной стенки, легких, плевры»

4. 17

Образовательная программа «Хирургия пищевода, средостения, диафрагмы» 44 5.

УЧЕБНО-ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ

СЕРТИФИКАЦИОННОГО УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ»

Цель обучения на цикле: освоение теоретических знаний и приобретение практических навыков по методам диагностики и лечения заболеваний органов грудной клетки.

Категория слушателей: врачи-торакальные хирурги.

Продолжительность обучения: 144 ч. (4 недели, 1 месяц) Режим занятий: 6 часов в день, 6 дней в неделю № Наименование разделов и Всего В том числе (часы) Форма дисциплин (часы) контроля Лекции Семинары и практические занятия Методы исследования в Зачет 1. 18 9 9 торакальной хирургии.

Хирургическая анатомия и 1.1 8 4 4 оперативная хирургия органов грудной клетки.

Хирургическая анатомия 1.1.1 2 1 1 шеи Хирургическая анатомия 1.1.2 2 1 1 грудной клетки Хирургическая анатомия 1.1.3 2 1 1 легких Хирургическая анатомия 1.1.4 2 1 1 средостения и диафрагмы Методы исследования в 1.2 10 5 5 торакальной хирургии Рентгенодиагностическое 1.2.1 6 3 3 исследование в торакальной хирургии Эндоскопические и 1.2.2 4 2 2 функциональные методы исследования в торакальной хирургии Хирургия грудной стенки, З

–  –  –



1.1.1 Хирургическая анатомия шеи.

Топография областей шеи. Границы областей, деление на подъязычную и поднадъязычную области, треугольники шеи и их клиническое значение. Передняя область шеи. Фасции шеи, клетчаточные пространства, пути распространения гнойных процессов и их клиническое значение. Хирургическая анатомия купола плевры.

Хирургическая анатомия взаимоотношений сосудов и нервов шеи. Хирургическая анатомия подключичных сосудов и нервов шеи. Хирургическая анатомия диафрагмального нерва, его топография. Хирургическая анатомия позвоночных сосудов, нижней щитовидной артерии и вены, грудного лимфатического протока, возвратного нерва, венозного угла.

Топография органов шеи. Хирургическая анатомия глотки, гортани, трахеи, пищевода и щитовидной железы. Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация органов шеи.

1.1.2 Хирургическая анатомия грудной клетки.

Хирургическая анатомия скелета грудной клетки. Мышцы грудной стенки, их иннервация и кровоснабжение. Топографическая анатомия передних и боковых мышц грудной клетки, их кровоснабжение и иннервация. Послойная анатомия задних мышц грудной клетки, их кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение и иннервация боковой стенки груди.

Хирургическая анатомия верхнего и нижнего отверстий грудной клетки. Топография верхнего отверстия грудной клетки. Топография 1 ребра и межреберных промежутков.

Хирургическая анатомия 1 ребра, подключичных сосудов и симпатического нервного ствола.

Топография нижнего отверстия грудной клетки. Хирургическая анатомия диафрагмы.

Проекция органов грудной полости. Проекция легких на грудную клетку. Проекция плевральных мешков на грудную клетку. Проекция перикарда и органов средостения на грудную клетку.

Хирургическая анатомия сосудов и нервов грудной полости. Топография поверхностных сосудов и нервов. Хирургическая анатомия внутренней грудной артерии.





Хирургические доступы к органам грудной клетки. Переднебоковая межреберная торакотомия. Боковая межреберная торакотомия. Заднебоковая межреберная торакотомия.

Подмышечные межреберные торакотомии. Торакотомия по Насилову. Срединная стернотомия по Милтону. Верхняя и нижняя Т-образная стернотомия. Билатеральные торакотомии. Комбинированные хирургические доступы. Торакомедиастинотомия.

Общие элементы техники операции на органах грудной полости, костном каркасе и грудной стенке. Техника интра- и экстраплеврального выделения легкого из сращений. Методика пальпаторной и визуальной ревизии плевральной полости, легкого и средостения. Методика и техника интраплевральной и интраперикардиальной перевязки легочных сосудов (ручной и аппаратный шов сосудов). Методика и техника обработки культи бронха (аппаратный и ручной шов). Методика и техника дренирования плевральной полости и средостения. Общие элементы эндоскопических торакальных операций.

Операции на костном скелете и грудной стенке. Скелетное вытяжение за грудину и ребра.

Остеосинтез ребер, грудины и ключицы. Поднадкостничная резекция ребра.

Интраплевральная торакопластика. Экстраплевральная торакопластика. Реторакопластика и пластика окончатого дефекта грудной стенки.

Операции на висцеральной и париетальной плевре. Биопсия плевры аспирационная и пункционная. Диагностический и лечебный пневмоторакс. Пункция и дренирование плевральной полости. Торакоскопия. Плевродез. Торакомиопластика остаточной плевральной полости. Декортикация легкого. Плеврэктомия.

1.1.3 Хирургическая анатомия легких.

Топографическая анатомия корня легкого. Топография элементов корня правого легкого.

Топография элементов корня левого легкого.

Долевое и сегментарное строение легких. Топография долей правого и левого легкого.

Топография сегментов правого легкого. Топография сегментов левого легкого. Хирургическая анатомия вариантов отхождения долевых бронхов и сосудов. Хирургическая анатомия вариантов отхождения сегментарных бронхов и сосудов.

Хирургическая анатомия сосудов корня легкого и главных бронхов. Хирургическая анатомия правой и левой легочных артерий и их ветвей. Хирургическая анатомия вен правого и левого легкого и их ветвей. Хирургическая анатомия главных бронхов правого и левого легкого. Вариантная анатомия отхождения легочных артерий, вен и главных бронхов.

Кровоснабжение, лимфатическая система и иннервация легких. Кровоснабжение правого легкого, лимфоотток. Кровоснабжение левого легкого, лимфоотток. Иннервация правого легкого. Иннервация левого легкого.

Операции на легких. Ушивание раны легкого, шов легкого. Открытая биопсия легкого.

Энуклеация патологических фокусов. Пункция и дренирование внутрилегочных полостей.

Пневмотомия. Абсцессотомия и кавернэктомия. Интра- и экстраплевральная кавернопластика, капитонаж кист. Сегментарные и субсегментарные резекции резекции (типичные и атипичные). Лобэктомии. Билобэктомии. Пульмонэктомия. Одномоментные двусторонние резекции. Расширенные лобэктомии. Расширенные пульмонэктомии.

Лобэктомии с резекцией бронха. Пульмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи.

Комбинированные пульмонэктомии. Плевропульмонэктомия.

Операции на трахее. Микротрахеостома. Трахеотомия. Трахеостомия (верхняя, нижняя, концевая). Резекция трахеи (окончатая, краевая, клиновидная, циркулярная, резекция бифуркации трахеи).

Операции на бронхах. Техника шва бронха, шовный материал. Продольная и поперечная бронхотомия. Резекция бронха (окончатая, клиновидная, циркулярная). Техника межбронхиальных анастомозов. Окклюзия (реампутация) культи бронха.

1.1.4 Хирургическая анатомия средостения и диафрагмы.

Хирургическая анатомия переднего средостения. Хирургическая анатомия сосудов переднего средостения. Хирургическая анатомия органов переднего средостения.

Хирургическая анатомия трахеобронхопульмональных лимфатических узлов. Клетчаточные пространства переднего средостения. Топография плевральных мешков. Хирургическая анатомия связочного аппарата загрудинного пространства. Топография и хирургическая анатомия вилочковой железы.

Хирургическая анатомия заднего средостения. Хирургическая анатомия нисходящей аорты и ее ветвей. Хирургическая анатомия пищевода, его кровоснабжение, иннервация и лимфатическая система. Хирургическая анатомия нервных стволов. Хирургическая анатомия грудного протока. Хирургическая анатомия непарной и полунепарной вен. Хирургическая анатомия фасций, связочного аппарата и клетчаточных пространств заднего средостения.

Хирургическая анатомия диафрагмы. Топографическая анатомия диафрагмы. Топография грудинной части диафрагмы. Топография реберной и поясничной части диафрагмы.

Топография ножек диафрагмы. Щели, клетчаточные пространства, треугольники Ларрея и Бохдалека диафрагмы. Топография пищеводного отверстия диафрагмы. Топография аортального отверстия диафрагмы. Топография отверстия нижней полой вены диафрагмы.

Кровоснабжение, иннервация и лимфатическая система диафрагмы.

Операции на органах средостения. Медиастиноскопия. Медиастинотомия. Дренирование переднего и заднего средостения. Перевязка грудного протока. Тимусэктомия. Пункция и дренирование полости перикарда. Временная (операция Гиллера) и окончательная перевязка легочной артерии. Шов магистральных сосудов, протезирование и шунтирование сосудов.

Шов пищевода.

Операции на диафрагме. Ушивание раны диафрагмы. Диафрагмопластика бронхиальных свищей. Трансдиафрагмальная пластика культи бронха большим сальником. Операции при грыжах диафрагмы.

Тестовый контроль

1. Наиболее частый вариант кровоснабжения верхней доли правого легкого:

а) передний ствол легочной артерии и А3

б) передний ствол легочной артерии и А2 +

в) передний ствол легочной артерии и А1

г) передний ствол и междолевой ствол легочной артерии

д) передний ствол легочной артерии

2. Наиболее характерным клиническим симптомом послеоперационной травмы левого возвратного нерва является:

а) симптом К. Бернара-Горнера

б) осиплость горла +

в) ларингоспазм

г) бронхоспазм

д) анизокория

3. Гнойные процессы из области шеи проникают в грудную полость:

а) через клетчаточные пространства по ходу фасций шеи +

б) вдоль трахеи

в) вдоль крупных артериальных и венозных стволов

г) по ходу пищевода

д) через яремную область вдоль задней пластинки грудины

4. Оптимальным доступом для ушивания ранений сердца является:

а) передне-боковая торакотомия на стороне ранения

б) передне-боковая торакотомия слева +

в) стернотомия

г) задне-боковая торакотомия слева

д) левосторонняя торакотомия независимо от стороны ранения

5. Оптимальный доступ к заднему средостению при операции по поводу опухоли:

а) стернотомия

б) задне-боковая торакотомия слева +

в) передне-боковая торакотомия

г) колярная медиастинотомия

6. Наиболее поверхностно расположенная анатомическая структура корня легкого при передне-боковом доступе:

а) верхняя легочная вена +

б) нижняя легочная вена

в) легочная артерия

г) передний ствол легочной артерии

д) верхне-долевой бронх

7. Анатомической структурой переднего средостения не является:

а) тимус

б) трахея

в) блуждающий нерв +

г) плечеголовной ствол

8. При локализации опухоли в правом промежуточном бронхе минимальным объемом вмешательства является:

а) пульмонэктомия

б) лобэктомия

в) билобэктомия +

г) атипичная резекция легкого Литература

1. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. Бисенков Л.Н. ЭЛБИ, 2004 г.

2. Атлас торакальной хирургии. Марк К. Фергюсон. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.

3. Атлас хирургических операций. 8-е издание. Золлингер Р.М. Пер.с англ. под ред.

Кубышкина В.А. ГЭОТАР-Медиа. 2009 г.

Раздел 1.2.

Методы исследования в торакальной хирургии.

–  –  –

1.2.1 Рентгенодиагностическое исследование в торакальной хирургии Общие методы рентгенологического исследования. Рентгеноскопия полипозиционная.

Рентгенография (обзорные снимки в прямых и боковых проекциях). Томография, понятие «толщины выделяемого слоя», «направления размазывания», выбор характеристик томографии. Зонография.

Специальные методы рентгенологического исследования. Флюорография.

Электрорентгенография. Рентгенопневмонолиграфия. Компьютерная томография. ЯМРдиагностика.

Рентгеноконтрастные методы исследования. Бронхография (полная, селективная).

Диагностический пневмоторакс. Пневмомедиастинография. Диагностический пневмоперитонеум. Фистулография. Плеврография. Эзофагография и гастрография.

Флебография. Лимфография. Ангиопульмонография, ангиография бронхиальных артерий.

УЗИ органов средостения и плевральной полости.

Сравнительная оценка методов, принципы выбора и последовательности применения отдельных методов, роль электронно-оптических преобразователей и телевидения.

Нормальная грудная клетка в рентгеновском изображении. Оценка качества рентгенограммы грудной клетки. Тени легких, мягких тканей и костного скелета, средостения. Средостение, диафрагма, пищевод, сердце. Плевра. Легкие. Трахея и крупные бронхи. Сосудистая система в корне легкого, центральных и периферических отделах легких.

Границы легочных долей и сегментов в прямой и боковой проекциях.

1.2.2 Эндоскопические и функциональные методы исследования в торакальной хирургии

1.2.2.1 Эндоскопические методы исследования.

Общая методика эндоскопических исследований. Оснащение эндоскопических кабинетов.

Эндоскопическая аппаратура и инструментарий, видеосистемы. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических исследований (местная анестезия и общее обезболивание).

Подготовка больных к эндоскопическим исследованиям под местной анестезией и общей анестезией. Способы вентиляции легких при эндоскопических исследованиях под наркозом, препараты выбора для наркоза. Эндоскопические исследования в стационаре и поликлинике.

Особенности эндоскопических исследований по экстренным показаниям у детей и пожилых.

Способы эндоскопических исследований при заболеваниях и травмах органов дыхания, средостения и диафрагмы, принципы выбора и последовательность применения отдельных способов.

Трахеобронхоскопия. Эндоскопическая анатомия глотки, гортани, трахеи и бронхов.

Основные анатомические ориентиры при интубации. Показания и противопоказания к трахеобронхоскопии, принципы выбора типа бронхоскопии. Типы жестких бронхоскопов и фибробронхоскопов, оптические телескопы, инструментарий и видеосистемы для эндоскопических манипуляций и операций. Методика и техника трахеобронхоскопии жестким эндоскопом. Методика и техника фибробронхоскопии. Методика и техника комбинированной трахеобронхоскопии. Общая методика осмотра дыхательных путей. Общая симптоматика. Осложнения во время и после трахеобронхоскопии: профилактика и лечение.

Диагностические и лечебные манипуляции и операции при трахеобронхоскопии.

Диагностическая аспирация содержимого трахеи и бронхов. Лечебная аспирация содержимого трахеобронхиального дерева. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). Удаление инородных тел трахеи и бронхов. Скусывание и прижигание грануляций и слизистой оболочки трахеи и бронхов. Временная окклюзия зонального и главного бронха.

Временная и постоянная эндоскопическая окклюзия свища культи бронха после пульмонэктомии. Эндоскопическая термокоагуляция и криодеструкция патологических новообразований. Манипуляции и эндоскопические операции на трахее и бронхах с лазером.

Лечебная и диагностическая катетеризация сегментарных бронхов и внутрилегочных полостей. Санационная фибробронхоскопия через интубационную трубку и трахеостому у больных, находящихся на ИВЛ. Бужирование трахеи. Эндоскопическое протезирование трахеи.

Торакоскопия. Эндоскопическая анатомия плевральной полости. Типы торакоскопо;

телескопы, инструментарий для торакоскопии и торакоцентеза, видеосистемы отечественного и зарубежного производства. Методика и техника торакоскопии, особенности методики при наличии плевральных сращений и экссудата. Общая методика осмотра отделов плевральной полости, легкого и средостения. Общая симптоматология. Осложнения во время и после торакоскопии, профилактика и лечение.

Диагностические и лечебные манипуляции и операции при торакоскопии. Аспирация плеврального экссудата и сгустков крови. Ультразвуковая обработка плевральной полости.

Диатермокоагуляция, клипирование ран и булл легкого, кистэктомия. Механический, химический, лазерный плевродез. Ультразвуковая декортикация легкого, плеврэктомия.

Пережигание плевральных сращений. Абсцессоскопия и каверноскопия. Лимфодиссекция и лимфонодулэктомия. Эндоскопическая резекция легкого. Общие правила выбора уровня торакоцентеза и установки торакопортов в межреберьях. Методика визуальной и пальпаторной ревизии легкого, а также инструментальной (пункционной) пальпации легкого и обнаружения внутрилегочных новообразований и патологических фокусов. Техника использования эндостеплеров для выполнения атипичной резекции легкого. Методика и техника разделения элементов корня легкого. Методика и техника обработки сосудов, наиболее рациональное применение эндостеплеров и клипсоаппликаторов разных моделей для ветвей легочных и бронхиальных сосудов. Особенности обработки бронхов с помощью эндостеплеров. Техника разделения междолевых щелей. Особенности эндоскопических резкций правого и левого легкого, профилактика осложнений. Принципы дренирования и расправления легкого. Методы извлечения резецированной доли из плевральной полости, применение миниторакостомии при эндоскопических резекциях легких.

Эзофагоскопия. Эндоскопическая анатомия ротовой полости, глотки, гортани, пищевода и кардиального отдела пищевода. Основные анатомические ориентиры при интубации, анатомические и физиологические сужения пищевода. Типы эзофагоскопов и инструментарий, принципы выбора инструмента для исследования. Методика и техника эзофагоскопии жестким эзофагоскопом и фиброскопом. Методика и техника комбинированной эзофагоскопии. Общая методика осмотра пищевода. Общая симптоматика.

Осложнения во время и после эзофагоскопии, профилактика и лечение.

Диагностические и лечебные манипуляции и операции при эзофагоскопии. Удаление инородных тел пищевода. Скусывание, прижигание грануляций и слизистой оболочки пищевода. Диатермокоагуляция и криодеструкция патологических новообразований.

Бужирование пищевода под контролем эндоскопа. Временная тампонада свищей и постраневых дефектов пищевода. Методы остановки кровотечения из вен пищевода.

Эндоскопические методы биопсии органов дыхания, средостения и диафрагмы. Щипцовая биопсия патологических образований трахеи и бронхов. Катетер-биопсия. Браш-биопсия.

Внутрилегочная биопсия. Транстрахеальная и трансбронхиальная игловая биопсия лимфоузлов. Щипцовая и игловая биопсия патологических образований пищевода.

1.2.2.2 Функциональные методы исследования органов дыхания.

Исследование функции органов дыхания. Спирография, объемные и скоростные показатели, поток-объем форсированного выдоха. Бодиплетизмография. Исследование диффузионной способности легких. Легочный газообмен. Газы и кислотно-щелочное состояние крови.

Тестовый контроль

1. Исследование диффузионной способности легких позволяет установить:

а) распределение воздуха в легких

б) скорость легочного кровотока

в) наличие внутрилегочного шунтирования

г) кровоснабжение отделов легких

д) характер перехода газов через альвеолярно-капиллярную мембрану +

2. В норме в плевральной полости давление составляет величину:

а) равную 0

б) незначительно меньше атмосферного давления

в) несколько выше атмосферного давления

г) равную атмосферному давлению

д) отрицательную +

3. По клиническим данным у больного заподозрен спонтанный неспецифический пневмоторакс. В этом случае наиболее простым диагностическим методом является:

а) торакоскопия

б) рентгеноскопия и рентгенография легких +

в) плевральная пункция

г) сканирование легких

д) бронхоскопия

4. Достоверным признаком легочного кровотечения является

а) выделение крови изо рта

б) кашель с выделением алой пенистой крови

в) наличие затемнения в легком

г) наличие экссудата в плевральной полости

д) наличие крови в бронхах при бронхоскопии +

5. Фиброэзофагоскопия может сопровождаться:

а) травмой слизистой

б) травмой глотки

в) травмой пищевода

г) перфорацией пищевода

д) всем перечисленным +

6. При рентгенологическом обследовании перфорации пищевода может выявляться:

а) газ в плевральной полости

б) расширение тени средостения

в) газ в средостении и мягких тканях шеи

г) выхождение контрастного вещества за пределы пищевода

д) все перечисленное +

7. Эндоскопическая картина при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется:

а) эзофагитом

б) надрывами слизистой дна желудка

в) зиянием кардинального жома

г) эндоскопическая картина решающего значения не имеет

д) правильно а) и в) + Литература

1. Компьютерная томография органов грудной полости. Тюрин И.Е. Элби-СПб, 2003 г.

2. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний легких и средостения. Харченко В.П., Глаголев Н.А. Медика, 2005 г.

3. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки. Атлас: руководство. Ланге С., Уолш Д. Перевод с англ. / Под ред. С.К. Тернового, А.И. Шехтера. ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.

4. Современная рентгеноэндоскопическая и лучевая диагностика и лечение бронхолегочной патологии. Бондарев А.В. Казань, 2001.

5. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей. Поддубный Б.К., Белоусова Н.В., Унгиадзе Г.В. Практическая Медицина, 2006 г.

–  –  –

2.1.1 Классификации туберкулеза. Принципы построения классификаций. Клинические формы. Осложнения туберкулеза.

Первичный туберкулез органов дыхания. Клинические формы. Первичный туберкулезный комплекс. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Осложненные формы первичного туберкулеза. Клиника и диагностика первичного туберкулеза. Основные особенности течения современного первичного туберкулеза. Дифференциальная диагностика.

Вторичный туберкулез. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у взрослых.

Очаговый туберкулез легких. Клиника и диагностика. Особенности лечения.

Диссеминированный туберкулез. Клинико-рентгенологические варианты. Гематогенный.

Лимфогенный. Клиника и диагностика диссеминированных форм. Лечение.

Инфильтративный туберкулез легких.

Туберкулема (казеома) легких. Клиника и диагностика. Дифференциальная диагностика.

Эффективность этиопатогенетического лечения. Причины неудач антибактериального лечения.

Кавернозный туберкулез легких. Клиника и диагностика. Дифференциальная диагностика.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Варианты (кавернозно-цирротический, цирротически-кавернозный). Клиника и диагностика. Осложненные формы (легочное кровотечение, острая эмпиема, спонтанный пневмоторакс).

Цирротический туберкулез легких. Клиника и диагностика, классификация цирротического туберкулеза по Хоменко.

Туберкулез бронхиального дерева как осложнение туберкулеза легких и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Патоморфология туберкулеза крупных и мелких, содержащих хрящ, бронхов, его осложнения (рубцовый стеноз, бронхоэктазы, пневмоцирроз).

Клиника и рентгеносемиотика туберкулеза сегментарных и более мелких, содержащих хрящ, бронхов, осложнения этого процесса (заполненные бронхоэктазии, пневмоцирроз).

Дифференциальная диагностика туберкулеза бронхиального дерева с опухолью бронхов, бронхоэктатической болезнью, цирротическим туберкулезом. Методы медикаментозной терапии и местного лечения, их эффективность. Показания к операции при осложненном процессе (рубцовом стенозе, бронхоэктазиях, пневмоциррозе). Показания и противопоказания к хирургическому лечению Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение.

Классификация казеозной пневмонии по Хоменко. Принципы этиопатогенетической терапии.

Хронически прогрессирующий туберкулез. Особенности клиники прогрессирования при первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Прогрессирующие формы вторичного туберкулеза. Классификация. Распространенные формы первичного туберкулеза.

Особенности клиники и диагностики. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение.

2.1.2 Хирургия туберкулеза органов дыхания.

Лечение первичного туберкулеза органов дыхания. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Хирургическое лечение первичного туберкулеза. Особенности техники операций при первичном туберкулезе. Операционные и послеоперационные осложнения профилактика и лечение. Перспектива видеоэндоскопических операций при первичном туберкулезе.

Хирургическое лечение очагового туберкулеза легких. Показания и выбор оптимального хирургического вмешательства.

Операционные и послеоперационные осложнения:

профилактика, диагностика и лечение. Особенности послеоперационного антибактериального лечения.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению инфильтративного туберкулеза легких. Лечебная тактика и выбор оперативного вмешательства при легочном кровотечении, спонтанном пневмотораксе и пиотораксе. Операционные и послеоперационные осложнения.

Непосредственные и отдаленные результаты.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению туберкулемы легкого. Частота операций при туберкулеме. Выбор объема резекции легкого. Методика и техника видеоэндоскопической резекции легкого при туберкулеме.

Показания к хирургическому лечению кавернозного туберкулеза легких. Частота операций при кавернозном туберкулезе.

Операционные и послеоперационные осложнения:

профилактика, диагностика и лечение.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Роль коллапсохирургии при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Резекция и пульмонэктомия. Кавернотомия и кавернопластика. Комбинированные операции.

Методы местного воздействия на каверну. Малая хирургия при туберкулезе.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению цирротического туберкулеза легких. Особенности резекций и пульмонэктомий. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение.

Техника резекции и пластики бронха при посттуберкулезных стенозах. Особенности резекции легкого при туберкулезе бронхиального дерева.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению прогрессирующих форм туберкулеза. Особенности хирургической тактики при наличии флегмоны грудной стенки.

Тестовый контроль

1. Вакцинальный штамм БЦЖ является:

а) невирулентным

б) вирулентным

в) непатогенным

г) слабопатогенным +

д) патогенным

2. К бактериовыделителям относят больных активной формой туберкулеза легких, у которых

МБТ обнаружены в:

а) мокроте +

б) бронхоальвеолярном смыве

в) крови

г) биоптате лимфоузлов

д) плевральной жидкости

3. Вторичный пневмоторакс может возникать:

а) при буллезной эмфиземе легких

б) при эхинококке легкого

в) при центральном раке легкого

г) при кавернозном туберкулезе легких +

4. Наиболее целесообразный объем оперативного вмешательства при туберкулеме верхушки легкого:

а) пульмонэктомия

б) лобэктомия

в) плевропульмонэктомия

г) атипичная резекция легкого +

5. Коллапсотерапия может быть использована при следующей форме туберкулеза легких:

а) фиброзно-кавернозный туберкулез +

б) туберкулема

в) цирротический туберкулез

г) инфильтративный туберкулез

6. В хирургическом лечении туберкулеза могут быть использованы следующие виды оперативных вмешательств:

а) пульмонэктомия

б) лобэктомия

в) атипичная резекция легкого

г) все перечисленное +

д) только б и в

7. К вторичному туберкулезу легких не относится:

а) фиброзно-кавернозный туберкулез

б) туберкулема

в) цирротический туберкулез

г) инфильтративный туберкулез

д) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов + Литература

1. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки. Атлас: руководство. Ланге С., Уолш Д. Перевод с англ. / Под ред. С.К. Тернового, А.И. Шехтера. ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.

2. Современная рентгеноэндоскопическая и лучевая диагностика и лечение бронхолегочной патологии. Бондарев А.В. Казань, 2001.

3. Инфекции в торакальной хирургии. В.К.Гостищев. ГЭОТАР-Медиа, 2004 г.

4. М. И. Перельман Консультант врача. Фтизиатрия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

–  –  –

2.2.1 Пороки (дисплазии) развития легких.

Oбщие представления о пороках развития органов дыхания. Этиология пороков разлития.

Мутагенные, наследственные и тератогенные факторы в развитии пороков органов дыхания.

Классификация пороков развития органов дыхания по Пугану – Хоменко.

Этиопатогенетическая связь пороков развития с туберкулезом и неспецифическими воспалительными эаболеваниями органов дыхания. Пороки легких, связанные с недоразвитием органа в целом или его aнатомических структурных или тканевых элементов.

Определение понятий. Клиника и диагностика отдельных пороков, особенности и варианты течения заболевания у детей и взрослых, клиника нагноения кисты и поликистоза легких, роль и значение ангиографических и эндоскопических методов исследования.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методика и техника хирургических вмешательств, выбор оперативного доступа, особенности техники резекции легкого, пульмонэктомии, ушивания кисты легкого. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение.

Пороки, связанные с наличием избыточных (добавочных) формирований легких.

Определение понятий (гамартома, добавочная доля с обычным и аномальным кровоснабжением, киста легкого, внедолевая секвестрация). Клиника и диагностика отдельных пороков, особенности клиники и диагностики пороков с аномальным кровоснабжением, роль ангиографических методов исследования большого и малого круга, типичные осложнения отдельных пороков. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методика и техника хирургических вмешательств, выбор оперативного доступа, методика ревизии плевральной полости, легкого и средостения, особенности пневмолиза, разрушения легочной связки, оценка варианта анатомии легочных сосудов, особенности резекции легких. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Аномалии кровеносных и лимфатических сосудов. Клиника и диагностика гемангиомы и болезни Рандю - Ослера, значение ангиографии сосудов большого и малого круга кровообращения. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Методика и техника резекции легкого при аномалиях кровеносных сосудов, Операционные и послеоперационные осложнения.

2.2.2 Острые и хронические нагноительные заболевания органов дыхания.

Острый и хронический абсцесс легкого (острый и хронический абсцесс, гангренозный абсцесс). Частота, место среди других нагноительных заболеваний органов дыхания.

Этиология и патогенез абсцессов легких. Патофизиологические расстройства.

Патоморфологические изменения. Классификация абсцессов. Клиника и диагностика заболевания, фаза течения деструктивного процесса в легком, особенности заболевания в зависимости от микробного агента, гангренозные абсцессы, переход в хронический абсцесс легкого, отличия клиники абсцесса от бактериальной деструкции легких. Консервативное лечение абсцессов. Программа АБ-терапия (выбор комбинации, дозы, способа введения препаратов, режим АБ-терапии, значение региональной инфузии). Иммунотерапия.

Программа инфузионно-трансфузионной терапии. Дезинтоксикационная терапия, роль и значение гемо (лимфо-) сорбции, плазмафереза. Внутриполостное и внутрилегочное введение АБ-препаратов, ферментов, глицерина. Эндоскопические методы лечения абсцессов.

Лечебные трахеобронхоскопии. Трансбронхиальная катетеризация абсцессов, временная окклюзия регионального бронха. Микротрахеостомия. Лечебная абсцессоскопия. Лечение плевральных осложнений абсцессов. Оценка эффективности консервативной и эндоскопической терапии. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Методика и техника хирургических вмешательств при острых и хронических абсцессах легкого, выбор оперативного доступа, особенности резекции легкого, пульмонэктомии и пневмотомии. Абсцессотомия и пневмотомия. Резекция легкого. Пульмон(плевро)эктомия.

Дренирование абсцесса, способы дренирования. Способы ушивания постабсцессной кисты легкого. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.

Гангрена легкого. Определение понятия. Частота, место среди других нагноительных заболеваний легких. Этиология и патогенез заболевания. Патофизиологические расстройства.

Патоморфологические изменения грудной стенки, органов дыхания и средостения. Клиника и диагностика заболевания, отличия гангренозного абсцесса и гангрены легкого, фазы течения и варианты болезни, типичные осложнения, особенности клиники гангрены, вызванной аэробной и анаэробной инфекцией. Консервативные методы лечения. Программа АБ-терапии (выбор комбинации и дозы препаратов, внутривенное ведение препаратов, региональная инфузия, режим АБ-терапии). Иммунотерапия (гипериммунная плазма, гамма-глобулины, анатоксины и другие препараты). Программы инфузионно-трансфузионной терапии, фотомодификации крови. Дезинтоксикационная терапия, роль гемо- и лимфосорбции, плазмафереза. Лазеротерапия, озонотерапия. Критерии оценки эффективности и пределы консервативной терапии. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Методика и техника хирургических вмешательств, выбор оперативного доступа, особенности пневмолиза, обработка элементов корня легкого, дренирования плевральной полости, ушивания операционной раны. Пульмон-, плевропульмонэктомия. Фенестрация эмпиемы, пневмотомия с тампонадой гнойной полости в легком и плевре. Трансстернальная окклюзия легочной артерии и главного бронха. Особенности консервативного лечения больных после различных операций. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.

Острая бактериальная деструкция легких (ОБДЛ). Определение понятия. Частота, место среди других нагноительных заболеваний легких Этиология и патогенез заболевания, основные характеристики штаммов стафилококка и других микробов, вызывающих ОБДЛ.

Патофизиологические расстройства. Патоморфологические изменения органов дыхания, средостения и других органов. Классификация ОБДЛ. Клиника и диагностика ОБДЛ, особенности клиники при бронхогенном и лимфогематогенном инфицировании легких, стадии течения процесса, наиболее типичные формы и осложнения ОБДЛ, клиника заболеваний у детей и взрослых, пиопневмоторакс при ОБДЛ. Консервативное лечение ОБДЛ. Программы АБ-терапии (выбор комбинации и дозы препаратов, пути введения препаратов и режима терапии). Иммунотерапия (гипериммунная плазма, антистафилококковый гаммаглобулин, иммуностимуляторы и иммунокорректоры).

Программы инфузионно-трансфузионной терапии, реинфузия фотомодифицированной крови, озоно- и лазеротерапия. Дезинтоксикационная терапия (гемо- и лимфосорбция, плазмаферез).

Критерии оценки эффективности и пределы консервативной терапии. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методика и техника торакоцентеза и дренирования плевральной полости при пиопневмотораксе и внутрилегочных полостях, двухканальные дренажи, методика фракционного и постоянного лаважа гнойных полостей.

Методика и техника временной эндоскопической окклюзии регионального бронха в сочетании с дренированием плевральной полости и активным расправлением легкого.

Особенности резекции легкого и пульмонэктомии при ОБДЛ, роль декортикации и плеврэктомии, использование УЗВ-волновода и лазера. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Возможности и перспектива видеотораскопических операций. Непосредственные и отдаленные результаты.

Бронхоэктазы (бронхоэктатическая болезнь). Определение понятий (бронхоэктазы, бронхоэктатическая болезнь). Частота, место бронхоэктатической болезни среди других нагноительных заболеваний органов дыхания. Этиология и патогенез заболевания.

Патофизиологические расстройства. Патоморфологические изменения в легких, бронхах и плевральной полости. Классификация бронхоэктазий. Клиника и диагностика заболевания, формы и виды бронхоэктамий, варианты и стадии клинического лечения заболевания, односторонние и двусторонние формы, роль эндоскопии, КТ, бронхографии, радионуклидных методов в диагностике заболевания, особенность бронхоэктазий врожденного и посттуберкулезного происхождения. Консервативное лечение. Постуральный дренаж.

Санация верхних дыхательных путей, придаточных пазух носа и глотки. Методика и техника аэрозольной терапии. Эндотрахеальные и добронхиальные вливания АБ-препаратов.

Бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. Санаторно-курортное лечение.

Оценка эффективности консервативной терапии. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Объем, характер и сроки предоперационной подготовки. Методика и техника хирургических вмешательств, выбор оперативного доступа. Резекция легкого.

Пульмонэктомия. Бронхэктомия. Резекция легких с корригирующими операциями.

Одномоментные и последовательные двусторонние операции. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.

Заболевания органов дыхания с преимущественным нарушением бронхиальной 2.2.3 проходимости.

Бронхиальная астма. Определение понятия. Частота. Этиология и патогенез бронхиальной астмы, роль патологии верхних дыхательных путей и ротовой полости в патогенезе бронхиальной астмы. Патофизиологические расстройства. Патологоанатомические изменения.

Классификация бронхиальной астмы. Предастма. Клиника и диагностика, формы и варианты течения заболевания. Аллергологические методы диагностики. Исследования БАС правого и левого легкого. Оценка общего иммунитета (Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов А,М,Д,Е, изучение фагоцитоза и т. п.). Оценка гормонального профиля. Принципы и методы консервативного лечения бронхиальной астмы. Медикаментозная и гипосенсибилизирующая терапия. Иммунотерапия, рефлексотерапия. Эндоскопическая санация бронхов. Гемосорбция.

Фотомодифицированная аутогемотерапия. Астматический статус: диагностика, неотложная интенсивная терапия, показания для перевода больного на ИВЛ. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Объем, характер и сроки предоперационных подготовок. Санация ЛОР-патологии. Эндоскопическая санация бронхов. Региональные блокады. АБ-терапия.

Принципы выбора метода хирургического лечения, определение стороны и последовательности выполнения вмешательства. Методика и техника хирургических вмешательств при бронхиальной астме, особенности обезболивания и ИВЛ. Операции на синокаротидной зоне.

Операции на вегетативной нервной системе. Резекция и денервация легкого. Комбинированные операции. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.

Спонтанный пневмоторакс. Определение понятия. Частота. Этиология и патогенез СП.

Патофизиологические расстройства. Патоморфологические изменения. Классификация СП.

Клиника и диагностика СП, особенности клиники и диагностики напряженного СП, связь СП с наследственным дефицитом -трипсина, пункция и торакоскопия, монометрия плевральной полости, развитие плеврита и эмпиемы (пиопневмоторакса), плевроскопия - методика и эффективность применения при СП. Консервативные методы лечения СП. Плевральная пункция. Торакоцентез, дренирование и активное расправление легкого. Плевроскопия с диатермокоагуляцией булл легкого; механический и физический, химический плевродез.

Профилактика развития острой эмпиемы плевры. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Определение сроков, объема и характера хирургического вмешательства при СП. Методика и техника хирургических вмешательств при СП. Принцип и последовательность ревизии плевральной полости, легкого и средостения, химический и физический плевродез. Частичная и тотальная костальная плеврэктомия, особенности ИВЛ во время операции. Профилактика напряженного пневмоторакса. Одномоментные и последовательные двусторонние операции.

Операционные и послеоперационные осложнения:

профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.

Буллезная эмфизема легких. Определение понятия. Частота. Этиология и патогенез эмфиземы легких. Патофизиологические расстройства. Патоморфологические изменения.

Классификация эмфиземы. Клиника и диагностика заболевания, отличие врожденной лобарной эмфиземы, синдром Маклеода, легочно-плевральные и средостенные осложнения эмфиземы, роль плевроскопии в определении спонтанного пневмоторакса, двусторонние формы заболевания. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методика и техника эндоскопических операций; дренирования плевральной полости, булл и средостения при буллезной эмфиземе и ее осложнениях, эндоскопический плевродез и коагуляция булл.

Методика и техника хирургических вмешательств, особенности резекции легкого, ушивание и гофрировка булл, частичная и полная костальная плеврэктомия, методика химического плевродеза, принципы дренирования плевральной полости после операции, одномоментные и последовательные двусторонние операции. Видеоторакоскопические операции. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.

2.2.4 Паразитарные заболевания легких.

Эхинококкоз органов дыхания. Эпидемиология заболевания. Патогенез, пути миграции паразита в организме человека, периоды развития паразита. Классификация эхинококкоза.

Клиника и диагностика заболевания, периоды развития болезни Неосложненные формы эхинококкоза. Осложненные формы эхинококкоза. Множественные формы эхинококкоза. Серологические и иммунологические тесты дли диагностики эхинококкоза. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методика и техника оперативных вмешательств при эхинококкозе. Профилактика инфицирования бронхиального дерева, плевральной полости и раны грудной стенки, методика пункции и энуклеации пузыря.

Одно- и двухэтапная эхинококкэктомия. Закрытая эхинококкэктомия. Открытая эхинококкэктомия по Бакулеву, Вишневскому. Резекция легкого и пульмонэктомия.

Xирургическая тактика при сочетанном поражении легких, печени и других органов.

Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика и лечение.

Тестовый контроль

1. Наиболее эффективным методом консервативного лечения абсцессов легкого является:

а) внутриартериальное введение антибиотиков

б) лечебные бронхоскопии

в) внутримышечное введение антибиотиков

г) общеукрепляющее лечение и иммунотерапия

д) сочетание всех вышеперечисленных методов +

2. Для лечения гангрены легкого наиболее часто применяются:

а) пневмотомия

б) клиновидная резекция легкого

в) пневмонэктомия +

г) лобэктомия

д) торакопластика

3. Из рентгенологических методов исследования наиболее информативным при бронхоэктатической болезни является:

а) бронхография

б) рентгенография

в) рентгеноскопия

г) томография

д) компьютерная томография +

4. Наиболее часто бронхоэктатическая болезнь поражает:

а) верхние доли обоих легких

б) базальные сегменты нижних долей +

в) базальные сегменты нижних долей в сочетании с язычковыми сегментами верхней доли левого легкого или средней доли правого легкого

г) среднюю долю

д) отдельные сегменты обоих легких

5. Симптом "барабанных палочек" и "часовых стекол" :

а) является характерным только для бронхоэктатической болезни

б) может наблюдаться при других нагноительных заболеваниях легких и плевры +

в) более характерен для пороков сердца

г) характерен для актиномикоза

д) характерен для туберкулеза

6. Наиболее частой локализацией абсцедирующей пневмонии является:

а) верхняя доля

б) средняя доля

в) нижняя доля

г) правильно а) и б)

д) любая доля и любой сегмент обоих легких +

7. Задача. Больной 32 лет поступил с жалобами на сильный кашель с небольшим количеством гнойной мокроты и прожилками крови в ней.

1.5 месяца назад ел грецкие орехи и во время смеха появился приступ надсадного кашля. Через 2 дня повысилась температура до 38'С.

При рентгеноскопии грудной клетки изменений обнаружено не было, В последующем беспокоил кашель со скудной мокротой неприятного запаха, а при повторной рентгенографии грудной клетки выявилась правосторонняя нижнедолевая пневмония. При поступлении состояние удовлетворительное, под нижней долей правого легкого укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания, на рентгенограммах уменьшение в объеме сегментов нижней доли правого легкого.

Наиболее вероятный диагноз:

а) рак легкого

б) бронхоэктатическая болезнь

в) абсцесс легкого

г) аспирация инородного тела и нагноительный процесс в зоне ателектаза +

8. Наиболее характерным симптомом для нагноительных заболеваний легких является:

а) боли в грудной клетке, слабость, потливость и другие явления интоксикации

б) кашель с большим количеством гнойной мокроты

в) высокая температура

г) кровохарканье

д) все перечисленное + Литература

1. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. Бисенков Л.Н. ЭЛБИ, 2004 г.

2. Атлас торакальной хирургии. Марк К. Фергюсон. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.

3. Инфекции в торакальной хирургии. В.К.Гостищев. ГЭОТАР-Медиа, 2004 г.

4. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей. Поддубный Б.К., Белоусова Н.В., Унгиадзе Г.В. Практическая Медицина, 2006 г.

Раздел 2.3.

Хирургия онкологических заболеваний органов грудной клетки.

–  –  –

2.3.1 Доброкачественные опухоли легких.

Доброкачественные опухоли легких. Определение понятия. Частота, место доброкачественные опухолей легких среди других опухолей органов дыхания.

Патофизиологические расстройства. Патоморфологические изменения в легких, плевре и средостении. Гистоморфологическая характеристика доброкачественных опухолей легких.

Классификация доброкачественных опухолей легких. Клиника и диагностика доброкачественных опухолей легкого (периоды развития опухоли, наиболее типичные синдромы, карциноидный синдром), роль трансторакальной пункции, диагностической торакотомии. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методика и техника резекций легких, выбор оперативного доступа, принципы ревизии плевральной полости, легкого и средостения, сегментарные и долевые резекции легких, энуклеация и прецизионное удаление опухоли, шов легкого. Видеоторакоскопические операции. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.

2.3.2 Рак и саркома легкого.

Заболеваемость и смертность в РФ и других странах, статистические показатели в отдельных регионах РФ; тенденции распространенности рака легкого, взаимосвязь с демографией, экологией, профвредностью и другими факторами.

Эпидемиология и статистика рака легкого. Определение понятий рака легкого. Частота, место рака легкого среди других онкологических заболеваний.

Классификация рака легкого:

клинико-анатомическая, гистоморфологическая, международная классификация по системе ТNМ (1997 г.). Организация раннего выявления рака легкого. Периоды развития рака легкого. Флюорография и цитологические исследования мокроты и бронхологические исследования в выявлении предрака и доклинических форм рака легкого. Основные причины выявления запущенных форм рака легкого. Принципы диагностики и выявления рака легкого в поликлинике и стационаре, роль и значение онкопульмонологических комиссий. Роль и значение генетических, модифицирующих экзогенных и эндогенных факторов в ранней диагностике рака легкого.

Центральный рак легкого. Определение понятия. Частота, удельный вес среди других раковых опухолей легкого. Патофизиологические расстройства. Патоморфологические изменения в легких, плевре, средостении. Гистоморфологические формы центрального рака легкого. Основные пути и особенности метастазирования центрального рака легкого. Клиника и диагностика центрального рака легкого (эндобронхиальная, узловатая, разветвленная и перибронхиальные формы, осложненные формы, экстрапульмональные проявления рака легкого, клиника атипических форм, значение рентгенологического, эндоскопического и цитологического метода диагностики центрального рака легкого. Методы биопсии. Методы выявления внутригрудных и отдаленных метастазов (значение компьютерной томографии, УЗИ, медиастиноскопии, лапароскопии, парастернальной медиастинотомии, радионуклидных методов обследования, лимфографии). Стадии по ТNМ.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению, операбельность и резектабельность, иноперабельность больного. Объем, характер и сроки предоперационной подготовки.

Общие онкологические принципы радикальных операций, особенности операций при центральном раке легкого (оценка локализации опухоли, типа роста, гистологического строения опухоли, стадии заболевания). Принципы выбора объема хирургического вмешательства. Методика и техника резекций легких при центральном раке легкого, выбор оперативного доступа, особенности ревизии плевральной полости, легкого и средостения, последовательность обработки элементов корня легкого, особенности операций на правом и левом легком с учетом путей метастазирования, сегментарного строения легких. Методика и техника расширенных резекций легких. Методика и техника резекций легких с резекцией и пластикой бронха, виды резекций бронхов, шов и пластика бронхов при клиновидной и циркулярной резекции. Методика и техника пульмонэктомии при центральном раке легкого, выбор оперативного доступа, особенности ревизии плевральной полости, легкого и средостения, интраперикардиальная и интраплевральная обработка сосудов, особенности операций на правом и левом легком. Расширенные и комбинированные пульмонэктомии, принципы ревизии средостения, удаления лимфоузлов и клетчатки средостения, резекция перикарда, ребер, диафрагмы, предсердия. Пульмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи (способы Гиллера, Иванова). Трахеобронхиальньй анастомоз Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Показания и противопоказания к комбинированному лечению центрального рака легкого (факторы, определяющие программу лучевой и химиотерапии в дооперационном и послеоперационном периоде, основные программы комбинированного лечения, радикальная и симптоматическая химиолучевая терапия, профилактика и лечение осложнений). Роль эндобронхиальной лучевой терапии. Непосредственные и отдаленные результаты.

Периферический рак легкого. Определение понятия. Частота, удельный вес среди всех раковых опухолей легкого. Патофизиологические расстройства.

Патоморфологические изменения в легких, плевре и средостении. Гистоморфологические формы периферического рака легкого. Основные пути и особенности метастазирования периферического рака легкого. Клиника и диагностика периферического рака легкого (узловатая форма, рак Панкоста (бронхиальвеолярный рак — БАР), пневмониеподобный рак, экстрапульмональные синдромы, значение методов биопсии, компьютерной томографии в диагностике периферического рака легкого. Показания к диагностической торакотомии, методика и техника операции, принципы макро- и микроскопической интраоперационной диагностики; принципы расширения объема резекции легкого при подтверждении раковой опухоли. Показания и противопоказания к хирургическому лечению, стадии по системе ТNМ.

Объем, характер и сроки предоперационной подготовки. Особенности радикальных операций при периферической раке легкого, оценка локализации и типа роста опухоли, гистологическое строение и стадии заболевания, принципы формулировки показаний к послеоперационной комбинированной терапии. Методика и техника резекций легких при периферическом раке легкого, выбора оперативного доступа, особенности ревизии плевральной полости, легкого и средостения, последовательность обработки элементов корня легкого, особенности операций на правом и левом легком с учетом путей метастазирования и сегментарного строения легких. Видеоторакоскопические операции.

Методика и техника расширенных резекций легких. Методика и техника резекций легких с пластическими операциями на бронхах.

Операционные и послеоперационные осложнения:

профилактика, диагностика, лечение. Показания и противопоказания к комбинированному лечению периферического рака легкого (факторы, определяющие программу лучевой и химиотерапии в дооперационном и послеоперационном периоде, основные программы, радикальная и паллиативная программа, профилактика и лечение осложнений).

Непосредственные и отдаленные результаты.

Мелкоклеточный рак легкого. Определение понятия. Частота, удельный вес среди всех раковых опухолей легких. Патофизиологические расстройства.

Патоморфологические изменения в легких, плевре, средостении и других органах.

Биологические особенности мелкоклеточного рака легкого (характеристика популяции злокачественных клеток; время удвоения опухоли, метастазирование: скорость, пути и частота и др.). Гистоморфологическая характеристика мелкоклеточного рака легкого.

Клиника и диагностика (особенности клиники, характер и частота паранеопластических синдромов, периоды развития опухоли, зависимость клиники и метастазирования от размеров опухоли, роль и значение методов выявления региональных и отдаленных метастазов в печень, головной мозг, кости и другие органы). Определение стадии по системе ТNМ.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методика и техника резекций легких при мелкоклеточном раке, выбор оперативного доступа, особенности ревизии плевральной полости, легкого и средостения, расширенные резекции легких и пульмонэктомии.

Принципы послеоперационного лечения (принципы выбора программы комбинированной химиотерапии, наиболее часто применяемые комбинации химиопрепаратов, значение циклофосфана, викристина и нитрозометилмочевины, препаратов платины, таксола, таксотера, этопозита, борьба с устойчивостью к химиопрепаратам, чередование программ, профилактика и лечение осложнений. Методы контроля за эффективностью химиотерапии. Роль и значение химиолучевой терапии при мелкоклеточном раке легкого.

Непосредственные и отдаленные результаты.

Неэпителиальные злокачественные опухоли легких. Определение понятия.

Частота среди всех злокачественных опухолей легких. Гистоморфологическая характеристика первичных сарком, болезни Ходжкина, карциносаркомы, плазмоцитомы и других неэпителиальных опухолей. Клиника и диагностика, роль и значение УЗИ, радионуклидной диагностики и методов биопсии. Сходства и различия с мелкоклеточным раком легкого.

Классификация по Трахтенбергу — Франку. Международная классификация по системе ТNМ. Особенности метастазирования. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Роль и значение химиолучевой терапии. Особенности хирургических операций при неэпителиальных злокачественных опухолях легких. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.

2.3.3 Онкологические заболевания плевры.

Мезотелиома плевры. Определение понятия (злокачественная и доброкачественная мезотелиома). Частота, место среди всех онкологических заболеваний органов дыхания. Этиопатогенетические факторы развития мезотелиомы. Патофизиологические расстройства. Патоморфологическая характеристика опухоли. Клиника и диагностика заболевания (особенности клиники узловатой и диффузной формы, роль цитологического исследования экссудата, плевроскопии, пункционной биопсии плевры, диагностической торакотомии, компьютерной томографии и эхолокации). Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методика и техника хирургических вмешательств при мезотелиомах. Выбор оперативного доступа. Особенности ревизии плевральной полости, легкого, средостения и диафрагмы, плеврэктомии при фиброзно-узловой форме мезотелиомы. Расширенная плевропульмонэктомия и расширенная плевролобэктомия. Показания, методика и техника резекции участка грудной стенки и диафрагмы, пластика диафрагмы и торакального дефекта.

Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение.

Показания и противопоказания к комбинированному лечению, методика проведения лучевой и химиолучевой терапии. Непосредственные и отдаленные результаты.

Тестовый контроль

1. Для диагностики рака легкого наиболее достоверным является

а) бронхоскопия

б) анализ мокроты

в) трансторакальная игловая биопсия

г) трансбронхиальная и транстрахеальная игловая биопсия

д) сочетание перечисленных методов +

2. Больной поступил с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, кашель с плевками бурой мокроты, появившейся 1 месяц назад. Много курит.

Общее состояние удовлетворительное. На рентгенограмме грудной клетки соответственно нижней доли правого легкого опухолевидное образование 12х8х6 см, примыкающее к грудной стенке на большом протяжении.

Намечается распад у верхнего полюса образования. При многократном исследовании мокроты микробактерии туберкулеза не обнаружены.

Предположительный диагноз :

а) эхинококковая киста

б) абсцесс легкого

в) периферический рак с распадом +

г) опухоль плевры

д) доброкачественная опухоль легкого

3. К центральным доброкачественным опухолям легких относятся

а) опухоли главных бронхов

б) опухоли долевых бронхов

в) опухоли сегментарных бронхов

г) все ответы правильные + Доброкачественные опухоли легких могут иметь 4.

а) эпителиальное происхождение

б) нейроэктодермальное происхождение

в) мезодермальное происхождение

г) дисэмбриогенетическое (гамартомы, тератомы)

д) все ответы правильные + Центральные доброкачественные опухоли легких чаще всего развиваются 5.

а) в главных и долевых бронхах +

б) в сегментарных бронхах

в) в бронхах V-VI порядка

г) в бронхиолах

Пневмониеподобный рак, как правило:

6.

а) центральный рак

б) периферический рак

в) железистый рак

г) плоскоклеточный рак

д) верно б) и в) + У мужчин, больных центральным раком легкого, преобладает 7.

а) плоскоклеточный рак +

б) железистый рак

в) мелкоклеточный рак

г) крупноклеточный рак При раке легкого наиболее часто метастазами поражаются 8.

следующие группы лимфатических узлов

а) внутригрудные +

б) подмышечные

в) забрюшинные

г) паховые Наличие эндобронхиальной опухоли, 9.

полностью обтурирующей в долевой или главный бронх, вызывает смещение средостения

а) в здоровую сторону

б) в больную сторону +

в) смещение средостения не выявляется

10. Дифференциальный диагноз периферического рака легкого необходимо проводить

а) с опухолями плевры

б) с опухолями диафрагмы

в) с опухолями грудной стенки

г) с опухолями и кистами средостения

д) все ответы правильные +

11. Наиболее эффективным методом лечения рака легкого является

а) хирургический +

б) лучевой

в) химиотерапия

г) иммунотерапия

12. При выполнении бронхопластической операции при раке легкого могут быть удалены лимфатические узлы

а) бронхопульмональные

б) корня легкого

в) верхние трахеобронхиальные и бифуркационные

г) все ответы правильные +

13. У больного периферическим раком верхней доли правого легкого, диаметром около 3 см, не связанным с плеврой, при наличии одиночного метастаза в бронхолегочном лимфатическом узле оптимальным объемом хирургического вмешательства является

а) клиновидная резекция

б) сегментэктомия

в) лобэктомия +

г) пневмонэктомия Литература

1. А. Х. Трахтенберг, В. И. Чиссов. Рак легкого. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.

2. М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев Онкология. Издательство: ГЭОТАР Медиа, 2010 г.

3. Ганцев Ш.Х., Давыдов М.И. Атлас по онкологии. 2007 г.

Раздел 2.4.

Хирургия травматических повреждений грудной клетки.

–  –  –

2.4.1 Закрытые (непроникающие) повреждения груди мирного времени.

Закрытая травма легких, сердца и диафрагмы. Определение понятий (закрытые повреждения легких, сердца и диафрагмы). Частота, место среди всей травмы груди. Механизм закрытой травмы грудной клетки и легких. Патофизиологические расстройства. Патоморфологические изменения. Классификация закрытой травмы груди по Вагнеру. Клиника и диагностика закрытых повреждений органов грудной клетки, средостения и диафрагмы; особенности минно-взрывной травмы. Консервативное лечение. Методы местной и региональной блокады.

Инфузионно-трансфузионная терапия. Методы ВИВЛ. Методика и техника ИВЛ. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Особенности операции при гематоме.

Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение.

Непосредственные и отдаленные результаты.

Закрытые повреждения ребер, грудины, лопатки и ключицы. Частота, Наиболее частые сочетания с травмой легких, средостения и диафрагмы. Основные механизмы травмы при повреждениях грудной клетки. Патофизиологические расстройства. Патоморфологические изменения. Наиболее типичные варианты переломов ребер, грудины, лопатки и ключицы.

Клиника и диагностика повреждений, синдром флотации грудной стенки, синдром шокового легкого, особенности клиники при развитии осложненных форм повреждений костного скелета, методы диагностики осложнений. Консервативное лечение. Противошоковая терапия. Лечение дыхательных расстройств. Методы иммобилизации грудной клетки.

Методика и техника местной и региональной новокаиновой блокады. Показания к длительной ИВЛ, особенности методики и техники проведения ИВЛ, профилактика развития осложнений и посттравматической пневмонии.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методика и техника скелетного вытяжения при переломах ребер, остеосинтеза ребер, грудины и ключицы. Методика и техника торакотомии, особенности ревизии плевральной полости, интраплевральньй остеосинтез ребер, методика ревизии грудной стенки и перевязки сосудов, ушивания ран легкого. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.

2.4.2 Открытые (проникающие) повреждения груди мирного времени

Огнестрельные повреждения грудной стенки, сердца, легких и диафрагмы. Определение понятий (открытая травма груди, проникающие ранение грудной полости). Частота, место среди всех открытых повреждений груди мирного времени. Механизм огнестрельных повреждений. Патофизиологические нарушения. Патоморфологические изменения.

Классификация огнестрельных повреждений по Колесову - Бисенкову. Клиника и диагностика повреждений, их особенности. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Методика и техника торакотомии, выбор оперативного доступа, принципы ревизии плевральной полости, раневого канала, органов грудной полости, средостения; шов раны легкого, особенности резекции легкого. Методика и техника вскрытия перикарда, ревизии сердца, методика и техника кардиорафии. Методика и техника сосудистого шва, протезирование сосудов. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.

Колото-резаные повреждения грудной клетки, сердца, легких и диафрагмы.

Частота, место среди всех открытых повреждений груди. Механизм травмы при колоторезаных повреждениях груди. Патофизиологические расстройства.

Патоморфологические изменения. Клиника и диагностика, наиболее типичные варианты повреждений органов грудной полости, клиника и диагностика гемоперикарда, тампонады сердца, повреждения легких, диафрагмы и пищевода.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Предоперационная подготовка (объем, характер и продолжительность, особенности инфузионно-трансфузионной терапии).

Методика и техника пункции полости перикарда (модификация по Ларрсю и др.), профилактика нарушений гемодинамики. Методика и техника торакотомии, выбор оперативного доступа, принципы ревизии раневого канала грудной стенки и органов грудной полости, последовательность ревизии плевральной полости и средостения. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.

Проникающие торакоабдоминальные повреждения. Частота, место среди всех травматических повреждений груди мирного времени. Механизм торакоабдоминальной травмы. Патофизиологические расстройства. Патоморфологические изменения. Клиника и диагностика, типичные варианты повреждений органов грудной и брюшной полости, особенности клиники внутрибрюшного и интраплеврального кровотечения, клиника и диагностика перитонита, роль плевроскопии, лапароскопии, УЗИ, диагностическая пункция брюшной полости. Показания и противопоказания к хирургическому вмешательству, особенности хирургической тактики, принципы выбора очередности вскрытия плевральной и брюшной полости. Предоперационная подготовка (объем, характер и продолжительность, особенности трансфузионно-инфузионной терапии, значение торакоцентеза и дренирования плевральной полости). Методика и техника лапаротомии, особенности и последовательность ревизии брюшной полости, показания к промыванию брюшной полости и ее дренированию, шов печени, желудка, кишечника. Методика и техника торакотомии, принципы выборы вида торакотомии, особенности ревизии плевральной полости, средостения, легкого и диафрагмы.

Диафрагмотомия при торакотомии (показания, методика и техника, принципы и особенности ревизии брюшной полости, шов диафрагмы). Тораколапаротомия с пересечением реберной дуги (показания, методика и техника операции). Тактика последовательного вскрытия грудной и брюшной полости.

Операционные и послеоперационные осложнения:

профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.

Инородные тела грудной стенки, плевральной полости, легких, средостения.

Определение понятий. Частота. Этиопатогенез инородных тел, особенности механизма травмы. Патофизиологические нарушения. Патоморфологические изменения. Клиника и диагностика повреждений, особенности клиники и диагностики внутрилегочных, интраплевральных и других инородных тел, осложненные формы, особенности поздних осложнений, миграция инородных тел.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методика и техника торакотомии, выбор оперативного доступа, принципы и особенности ревизии плевральной полости, легкого, средостения; пневмотомия и ревизия раневого канала в легком, шов легкого, особенности методики и техники резекции легкого и пульмонэктомии, методика и техника ревизии переднего и заднего средостения. Методика и техника торакоцентеза для удаления интраплевральных инородных тел в модификации Колесникова.

Видеоторакоскопические операции. Операционные и послеоперационные осложнения:

профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.

Тестовый контроль

1. О ранении сердца свидетельствуют:

а) локализация раны

б) резкое снижение артериального давления, тахикардия

в) внешний вид больного

г) повышение венозного давления

д) все перечисленное +

2. При тампонаде сердца наблюдаются:

а) снижение артериального давления

б) цианоз лица

в) расширение границ сердца

г) глухость тонов

д) все перечисленное +

3. Показаниями для широкой торакотомии при проникающем ранении грудной клетки являются:

а) пневмоторакс

б) гемоторакс

в) свернувшийся гемоторакс

г) продолжающееся кровотечение в плевральную полость +

д) сам факт проникающего ранения

4. Ушивание раны легкого может производиться:

а) непрерывными узловыми швами

б) отдельными узловыми швами

в) кисетным швом г) 2-образным швом

д) всеми перечисленными способами +

5. Характерным признаком разрыва легкого является:

а) кровохаркание

б) гемоторакс

в) пневмоторакс

г) затемнение легкого при рентгенологическом исследовании

д) гемопневмоторакс +

6. Для закрытой травмы сердца характерны:

а) изменения ЭКГ

б) боли в области сердца

в) снижение артериального давления

г) повышение венозного давления

д) все перечисленные признаки +

7. Достоверным признаком разрыва купола диафрагмы является:

а) боль в грудной клетке с иррадиацией в надплечье

б) боль в предреберье

в) пролабирование органов брюшной полости в грудную, выявляемое при рентгенологическом исследовании +

г) ослабленное дыхание на стороне травмы

д) общее тяжелое состояние больного

8. Для разрыва крупного бронха характерно:

а) напряженного пневмоторакса

б) напряженной эмфиземы средостения

в) общего тяжелого состояния больного

г) кровохарканья

д) все перечисленное +

9. При травме грудной клетки неотложные мероприятия прежде всего необходимы:

а) при переломе грудины

б) при переломе ключицы

в) при напряженном пневмотораксе +

г) при переломе лопатки

д) при переломе ребер Литература

1. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. Бисенков Л.Н. ЭЛБИ, 2004 г.

2. Атлас торакальной хирургии. Марк К. Фергюсон. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.

3. Торакоабдоминальные ранения. Нечаев Э.А., Бисенков Л.Н. М.: СПбЛОГОС, 1995.

4. Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. СанктПетербург, 2001 г.

–  –  –

2.5.1 Послеоперационные осложнения в области послеоперационной раны и грудной стенки.

Клиника и диагностика осложнения, периоды течения раневого процесса. Методика ревизии раны, местное и общее лечение, дренирование и тампонирование раны, УВЧ-терапия, реинфузия фотомодифицированной крови, иммунизация больных, антисептики и антибиотики, протеолититические ферменты, лазерное облучение, озоно- и лазеротерапия. Показания и сроки к повторному ушиванию раны, вторичные и провизорные швы. Особенности лечения нагноения раны после стернотомии, профилактика, диагностика и лечение остеомиелита грудины.

Плевральные осложнения. Профилактика развития эмпиемы, медиастинита и перикардита.

Послеоперационный медиастинит. Клиника и диагностика, особенности медиастинита после операций на средостении и легких, диагностика переднего и заднего медиастинита, перикардита. Объем и сроки предоперационной подготовки, показания к хирургическому лечению. Принципы выбора хирургического доступа и способа дренирования средостения.

Методика и техника закрытого дренирования средостения, системы для проточного постоянного и фракционного лаважа средостения, принципы контроля за промыванием средостения, озоно- и лазеротерапия, применение глицерина. Методика ревизии послеоперационной раны средостения, открытое лечение медиастинита с тампонадой средостения. Профилактика и лечение перикардита, пункция перикарда по Ларрею, дренирование полости перикарда.

Операционные и послеоперационные осложнения:

профилактика, диагностика и печение. Торакальные окончатые дефекты, остеомиелит ребер и грудины, грыжи грудной стенки. Определение понятий (торакальный дефект - «окно», торакальная грыжа, остеомиелит ребер и грудины). Клиника и диагностика. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Объем, характер и сроки предоперационной подготовки. Методика и техника операций при остеомиелите ребер и грудины, принципы секвестрэктомии и декостации, операции с применением ультразвукового волновода, профилактика эмпиемы и медиастинита, значение послеоперационного дренирования раны.

Методика и техника операций при окончатых торакальных дефектах, способы пластики дефектов, роль реторакопластики, кожно-мышечная пластика дефектов, возможности применения микрохирургической техники и ксенон ластик и, использование большого сальника.

2.5.2 Послеоперационные плевральные осложнения.

Остаточная плевральная полость (ОПП). Клиника и диагностика ОПП. Методы активного расправления легкого. Плевральные пункции ОПП. Повторное дренирование ОПП.

Временная эндоскопическая окклюзия регионарного бронха в сочетании с повторный дренированием ОПП. Плевральные пункции ОПП в сочетании с интраплевральным введением раздражающих веществ, пломбировка ОПП аутокровью, фибриногеном и т.п.

Вспомогательные методы расправления легкого. Показания и противопоказания к хирургическому лечению ОПП. Реторакотомия и повторное дренирование, сроки выполнения операции, роль декортикации легкого. Экстраплевральная торакопластика.

Послеоперационные интраплевральные кровотечения. Классификация послеоперационных кровотечений. Клиника и диагностика послеоперационных кровотечений. Методы консервативной остановки кровотечения, принципы нормализации волемии, препараты выбора. Показания и противопоказания к хирургическому лечению, показания к реторакотомии. Методика и техника повторной перевязки сосудов грудной стенки и средостения, шов легкого, показания к резекции и пульмонэктомии.

Послеоперационный свернувшийся гемоторакс (СГ). Классификация свернувшегося гемоторакса. Клиника и диагностика, особенности клиники свернувшегося гемоторакса после резекций и пульмонэктомий, эхолокация в диагностике свернувшегося гемоторакса.

Методика консервативной терапии свернувшегося гемоторакса, роль и эффективность плевральных пункций, интраплевралыюго введения стрептокиназы, фибринолизина и протеолитических ферментов, УЗВ разрушение свернувшегося гемоторакса. Профилактика развития эмпиемы, значение торакоскопии. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Оптимальные сроки выполнения реторакотомии. Методика, техника операции, особенности трансфузионно-инфузионной терапии.

Послеоперационная острая эмпиема плевры. Классификация послеоперационных острых эмпием. Клиника и диагностика заболевания, фазы развития осложнения, особенности развития и течения эмпиемы без бронхиального свища, эмпиема после резекции легкого и пульмонэктомии, особенности развития и течения эмпиемы при свернувшемся гемотораксе, ОПП, нагноении раны, инородном теле в плевральной полости. Консервативное лечение эмпиемы. Плевральные пункции. Торакоцентез и дренирование с активной аспирацией.

Дренирование и промывание полости эмпиемы, озоно- и лазеротерапия, применение глицерина. УЗВ декортикация при плевроскопии. Программы АБ-терапии (выбор комбинации, дозы и способа введении АБ-препаратов, роль местного лечения). Инфузионнотрансфузионная терапия, нормализация волемии и КЩР. Иммунотерапия.

Дезинтоксикационная терапия.

Тестовый контроль

1. Нагноение послеоперационной раны после торакотомии наиболее опасно развитием:

а) гнойного медиастинита

б) эмпиемы плевры

в) плевроторакального свища +

г) остеомиелита ребер

д) развитием сепсиса

2. Основной причиной внезапных летальных исходов после резекций легких является:

а) инфаркт миокарда

б) гипертензия малого круга кровообращения

в) нарушение венозного оттока от легкого

г) тромбоз легочной артерии

д) тромбоэмболия легочной артерии

3. Возможными осложнениями после радикальных операций на легких являются:

а) бронхиальный свищ, эмпиема плевры

б) внутриплевральное кровотечение

в) сердечно-сосудистая недостаточность и отек легких

г) нагноение послеоперационной раны

д) все перечисленные +

4. Абсолютными показаниями для реторакотомии являются :

а) коллапс легкого вследствие множественных легочных свищей

б) первичная несостоятельность культи бронха

в) внутриплевральное кровотечение +

г) ателектаз легкого

д) напряженный пневмоторакс

5. Способствуют развитию эмпиемы плевры после пневмонэктомии :

а) бронхиальный свищ

б) инородные тела плевральной полости (дренаж, салфетка)

в) нагноение послеоперационной раны

г) остеомиелит ребер и хондрит

д) все перечисленное +

6. Достоверным признаком легочного кровотечения является

а) выделение крови изо рта

б) кашель с выделением алой пенистой крови

в) наличие затемнения в легком

г) наличие экссудата в плевральной полости

д) наличие крови в бронхах при бронхоскопии +

7. У больного после нижней лобэктомии и резекции язычковых сегментов верхней доли на 2-й день развился ателектаз оставшихся сегментов верхней доли. Наиболее эффективным методом лечения у него является:

а) плевральная пункция

б) назотрахеальная катетеризация в микротрахеостома

г) лечебная бронхоскопия +

д) дренирование плевральной полости Литература

1. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. Бисенков Л.Н. ЭЛБИ, 2004 г.

2. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки. Атлас: руководство. Ланге С., Уолш Д. Перевод с англ. / Под ред. С.К. Тернового, А.И. Шехтера. ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.

–  –  –

3.1. Эмбриология, анатомия и физиология пищевода и кардии. Эмбриология пищевода и кардии, эмбриология диафрагмы. Гистология. Топографическая анатомия и оперативная хирургия.

Физиология.

3.2. Методы исследования. Анамнез. Объективный осмотр. Лабораторные исследования.

Рентгенологическое исследование. Эндоскопическое исследование. Биопсия. Цитологическое и гистологическое исследования.

Радиоизотопные исследования. Манометрия пищевода. Эзофаготонокимография. рН-метрия.

Проба с раствором метиленового синего. Прочие диагностические пробы.

3.3. Общая симптоматика болезней пищевода и кардии. Дисфагия. Боль. Изжога. Отрыжка и срыгивание. Запах изо рта. Руминация. Пищеводная рвота. Кровотечение из пищевода. Икота.

3.4. Аномалии пищевода. Атрезия пищевода. Врожденные сужения пищевода. Врожденный пищеводно-трахеальныи свищ. Удвоение пищевода. Другие врожденные аномалии. Клиника и диагностика отдельных видов аномалий пищевода.

Консервативные методы лечения, роль и значение эндоскопических методов лечения:

показания, методика и эффективность. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методики хирургических вмешательств. Осложнения.

3.5. Дивертикулы пищевода. Классификация. Глоточно-пищеводные дивертикулы (ценкеровские, пограничные, переходные, шейные). Бифуркационные дивертикулы (зпибронхиальные, парабронхиальные, верхнегрудпые). Олифренальные дивертикулы, (наддиафрагмальные, нижнегрудные). Клиника. Диагностика. Методы хирургического лечения.

Осложнения.

3.6. Функциональные расстройства пищевода. Этиология, патогенез, классификация. Гиперкинезия пищевода. Гипокинезия пищевода. Диагностика и лечение.

3.7. Ахалазия кардии. Этиология, патогенез, терминология и классификация.

Патологоанатомические изменения. Клиника и диагностика. Консервативные методы лечения. Роль и значение эндоскопических методик. Показания, методика и эффективность. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методики хирургических вмешательств.

3.8. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Этиология и патогенез. Классификации эзофагита и грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Клиника и диагностика. Осложнения (в т.ч. внепищеводные) гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Лечение:

медикаментозное и хирургическое. Особенности антисекреторной терапии и ее роль. Виды антирефлюксных операций: показания и противопоказания. Осложнения. Отдаленные результаты.

3.9. Аллергические и специфические поражения пищевода. Аллергические реакции пищевода.

Туберкулез пищевода. Сифилис пищевода. Микозы пищевода. Кандидамикоз. Актиномикоз. Гластомикоз.

Мукоромикоз (плесневый микоз). Диагностика и лечение.

3.10. Инородные тела. Диагностика. Лечение. Роль эндоскопического метода. Осложнения.

3.11. Травмы и ожоги пищевода. Ятрогенные травмы и спонтанный разрыв пищевода. Ожоги пищевода. Диагностика. Клиника. Лечение. Осложнения и методы хирургических вмешательств при их возникновении. Прогноз и реабилитация.

3.12. Рубцовые стриктуры пищевода. Этиология. Патогенез. Особенности диагностики.

Выбор тактики лечения. Методы бужирования и консервативной терапии. Хирургические вмешательства. Виды и методики пластики пищевода. Предоперационная подготовка и особенности послеоперационного ведения. Особенности хирургического лечения послеожоговых сочетанных стриктур глотки, пищевода и желудка. Отдаленный прогноз, реабилитация.

3.13. Опухоли пищевода и кардии. Кисты пищевода. Опухоли пищевода. Классификация и патоморфология. Эпителиальные и неэпителиальные, доброкачественные и злокачественные опухоли пищевода. Особенности их диагностики и лечения. Рак пищевода. Этиология, эпидемиология, патогенез.

Предраковые состояния пищевода. Стадирование. Клинические проявления. Диагностика. Скриниг.

Лечение. Методы хирургических вмешательств. Показания к различным видам пластики пищевода при раке.

Осложнения. Методы лучевой и химиотерапии. паллиативные методы лечения. Рак проксимального отдела желудка. Стадирование. Клинические проявления. Диагностика. Скриниг. Лечение. Методы хирургических вмешательств. Показания к различным видам пластики пищевода при раке. Осложнения.

Методы лучевой и химиотерапии. паллиативные методы лечения.

3.14. Варикозное расширение вен пищевода. Этиология и патогенез. Клиника и диагностика.

Лечение. Методы внутрипросветных эндоскопических вмешательств. Показания к хирургическим вмешательствам. Прогноз.

3.15. Эзофагопатии при некоторых заболеваниях. Коллагенозные эзофагопатии. Эзофагопатии при болезнях крови. Медиастиноэзофагопатии. Вертеброззофагопатии. Эзофагопатии при болезнях щитовидной железы. Кардиоваскулярные эзофагопатии

3.16. Болезни оперированного пищевода. Функциональные расстройства. Рефлюкс-эзофагит.

Язвы и стриктуры пищеводных анастомозов. Грыжи. Диагностика и лечение.

Тестовый контроль

1. Операция эзофагокардиомиотомии показана

а) при карциноме пищевода

б) при ахалазии пищевода и кардиоспазме +

в) при диафрагмальной грыже

г) при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

д) при всем перечисленном

2. Перфорация пищевода может быть вызвана

а) эзофагоскопией

б) проглоченным инородным телом

в) сильной рвотой

г) эрозией опухоли

д) всем перечисленным +

3. Фиброэзофагоскопия может сопровождаться

а) травмой слизистой

б) травмой глотки

в) травмой пищевода

г) перфорацией пищевода

д) всем перечисленным +

4. Для немедленного гемостаза при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода следует :

а) применять массивные демократические средства

б) применять гипотензивное средства

в) вводить малые гемостатические дозы крови

г) ввести зонд Блекмора +

д) хирургически прошить кровоточащие сосуды

–  –  –

б) промывание пищевода и желудка "ресторанным" способом

в) внутривенное введение жидкостей и лекарственных средств

г) очистительные клизмы

6. Для дифференциации диагностики рака кардии и кардиоспазма необходимы все следующие данные, кроме:

а) давности заболевания

б) характера дисфагии

в) особенностей рентгенологической семиотики

г) эндоскопической картины

д) характера стула +

7. Для диагностики дивертикула пищевода необходимо выполнить

а) эзофагоскопию

б) фиброэзофагоскопию и рентгенологическое обследование +

в) пневмомедианотомографию

г) томографию средостения

д) правильно а) и г)

8. Эндоскопическая картина при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

Характеризуется:

а) эзофагитом

б) надрывами слизистой дна желудка

в) зиянием кардинального жома

г) эндоскопическая картина решающего значения не имеет

д) правильно а) и в) +

9. Наиболее радикальным методом лечения рака кардии является

а) лучевая терапия

б) химиотерапия

в) хирургическое лечение +

г) электрокоагуляции опухоли

д) комбинированное лечение

10. Дисфагия может иметь место:

а) при ахалазии пищевода

б) при раке пищевода

в) при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

г) при склеродермии

д) при всех перечисленных заболеваниях +

11. Наиболее выраженная дилатация пищевода развивается

а) при рубцовом сужении пищевода

б) при ахалазии пищевода +

в) при диабетической энтеропатии

г) при склеродермии

д) при некоторых локализациях рака пищевода

12. Наиболее выраженные изменения в пищеводе при его химической травме имеют место

а) на всем протяжении пищевода

б) в области глотки

в) в области кардии

г) в местах физиологических сужений +

д) в абдоминальном отрезке пищевода Литература

1. Атлас торакальной хирургии. Марк К. Фергюсон. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.

2. Хирургия пищевода. Руководство для врачей. Богопольский П.М., Курбанов Ф.С., Черноусов А.Ф. Медицина, 2000 г.

3. Болезни искусственного пищевода. Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А. Видар-М, 2008.

–  –  –

3.2.1 Хирургия средостения.

Загрудинный, внутригрудинный зоб. Определение понятия (ныряющий, загрудинный и внутригрудной зоб). Частота патологии среди заболеваний средостения и щитовидной железы.

Этиопатогенез. Классификация. Патофизиологические расстройства. Патоморфологические изменения щитовидной железы, органов шеи и средостения. Клиника и диагностика заболевания, особенности клиники загрудинного и внутригрудного зоба, радиоизотопные методы исследования, компьютерная томография, УЗИ и венография в диагностике патологии.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Выбор хирургического доступа (шейный, верхняя стернотомия, межреберная торакотомия), методика и техника операций по Николаеву и Абдулаеву. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.

Опухоли и кисты вилочковой железы. Определение тимомы и кисты тимуса. Частота.

Этиология и патогенез. Патофизиологические расстройства, связанные с поражением железы и сдавлением органов средостения. Патоморфологические изменения, морфологические критерии злокачественности и доброкачественности тимомы, кисты тимуса. Классификация. Клиника и диагностика опухолей и кист тимуса, значение пневмомедиастенографии, компьютерной томографии и методов трансторакальной биопсии, синдром миастении, анемии, гормональных нарушений и др. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Показания к до- и послеоперационной химиотерапии и лучевой терапии. Выбор оперативного доступа (срединная стернотомия, переднебоковая торакотомия и др.), методика и техника удаления тимом, показания к резекции легкого и пульмонэктомии. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Профилактика дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде, показания к трахеостомии и длительной ИВЛ.

Непосредственные и отдаленные результаты.

Миастения. Определение понятия. Частота. Этиология и патогенез миастении.

Патофизиологические расстройства, нейроэндокринные и электролитные нарушения.

Патоморфологические изменения в вилочковой железе, поперечнополосатых мышцах и нервной ткани. Клиника и диагностика, миастеничный криз, генерализованные формы миастении, бульбарный паралич, холинергический криз, прозериновая проба. Консервативная терапия миастении, роль и эффективность гормонотерапии и антихолинэстеразных препаратов, неотложная помощь и интенсивная терапия при миастеническом кризе, показания к интубации и проведению ИВЛ, рентгенотерапия вилочковой железы. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Предоперационная подготовка, особенности проведения наркоза и выбора миорелаксантов. Выбор хирургического доступа, методика и техника удаления вилочковой железы, профилактика пневмоторакса, дренирование средостения. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.

Неорганные опухоли и кисты средостения. Определение понятий (опухоль и киста средостения). Частота. Этиология и патогенез. Патофизиологические расстройства, медиастинальный синдром. Патоморфологические изменения вилочковой железы, средостения, перикарда, органов дыхания. Клинико-морфологическая классификация. Клиника и диагностика неорганных опухолей и кист средостения, значение компьютерной томографии, медиастинографии и методов биопсии, особенности клиники и диагностики опухолей переднего и заднего средостения, тератогенных новообразований. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Выбор хирургического доступа, особенности методики и техники операций, радикальные и паллиативные операции, показания к резекции легкого, перикардэктомии, протезированию сосудов. Химиотерапия и лучевая терапия в до- и послеоперационном периоде. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.

Медиастинит. Определение понятия. Частота медиастинита. Этиология и патогенез.

Патофизиологические расстройства. Патоморфологические изменения в области средостения, плевральных полостей, полости перикарда. Классификация медиастинита. Клиника и диагностика медиастинита, особенности клинического течения переднего и заднего медиастинита, периоды развития заболевания, течение медиастинита у детей и взрослых.

Острые и хронические формы, фиброзизирующий медиастинит, типичные синдромы сдавления органов грудной полости. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Выбор хирургического доступа для медиастинотомии и дренирования средостения, лаваж средостения.

Способы дренирования и лаважа переднего средостения, профилактика и лечение перикардита, принципы и способы лечения переднего медиастинита после стернотомии. Способы дренирования и лаважа заднего медиастинита, профилактика развития эмпиемы, нагноений в забрюшинной клетчатке.

Ушивание перфорированных полых органов на шее и в средостении:

сроки вмешательства, методика и техника ушивания пищевода, трахеи и бронхов. Показания, методики и техника кормления больного через назогастральный зонд, парентеральное питание, гастростомия. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты..

Хилоторакс. Определение понятия. Частота. Этиология и патогенез. Патофизиологические расстройства. Патоморфологические изменения. Клиника и диагностика, наиболее частые локализации повреждений грудного протока, различия в течении посттравматического и транссудативного грудного хилотракса (псевдохилотракса), способы выявления области повреждения протока. Методы консервативного лечения: диета, методика и техника плевральных пункций, плевродез, реинфузия хилозной жидкости. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Выбор оперативного доступа, методика и техника (доступ по Шевкуненко и Жданову), перевязка грудного протока на шее и в средостении. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.

Травма, инородные тела пищевода, пищеводно-плевральные свищи. Определение понятия.

Частота. Этиология и механизм травмы и инородных тел пищевода. Патофизиологические расстройства органов пищеварения, средостения и плевральной полости.

Патоморфологические изменения, тракционные дивертикулы пищевода, величина, форма и направление свищевого хода, типичные локализации, величина и направление свищевого хода. Клиника и диагностика травматических повреждений пищевода, инородных тел и пищеводно-плевральных свищей, эндоскопические и рентгенконтрастные методы исследования, значение диагностики желудочного рефлюкса, медиастинита и эмфиземы средостения. Эндоскопические методы лечения, способы удаления инородных тел, назогастральный зонд и парентеральное питание, эзофагостома на шее и гастростома, дренирование средостения и плевральной полости. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Выбор хирургического доступа, срока и объема оперативного вмешательства, методика и техника ушивания свищей пищевода, лечебная тактика при больших дефектах пищевода, операция по Богушу при пищеводно-плевральных свищах.

Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение.

Непосредственные и отдаленные результаты.

3.2.2 Хирургия диафрагмы.

Грыжи диафрагмы. Определение. Частота, удельный вес среди других грыж.

Патофизиологические расстройства органов дыхания, средостения и брюшной полости.

Патоморфологические изменения. Классификация грыж по Петровскому. Клиника и диагностика, особенности клиники и диагностики при релаксации диафрагмы, особенности течения грыж у детей и взрослых, клиника ущемленной диафрагмальной грыжи. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Выбор хирургического доступа, методика и техника операции фундопликации по Ниссену, формирование дупликатуры диафрагмы и ксенопластика при релаксации, объем и характер операции при ущемленной грыже.

Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение.

Непосредственные и отдаленные результаты.

Травматические повреждения диафрагмы. Определение. Частота, удельный вес травмы диафрагмы среди всех травм груди. Механизмы травмы диафрагмы. Патофизиологические расстройства открытой и закрытой травмы диафрагмы. Патоморфологические изменения диафрагмы, плевральной и брюшной полости, средостения. Особенности локализации повреждений диафрагмы, типичные комбинированные травмы диафрагмы и других органов.

Клиника и диагностика травмы диафрагмы, особенности клиники и диагностики закрытых и открытых повреждений диафрагмы. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Выбор хирургического доступа, принципы определения последовательности вскрытия плевральной и брюшной полости, тораколапаротомия, принципы ревизии диафрагмы, брюшной и плевральной полости. Методика и техника ушивания ран диафрагмы при больших дефектах, профилактика перитонита и эмпиемы плевры. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.

Тестовый контроль

1. Показания к операции при внутригрудном зобе возникают при:

а) во всех случаях выявления данной патологии +

б) выявлении симптомов тиреотоксикоза

в) развитии кардио-респираторных симптомов и дисфагии

г) развитии компрессии органов средостения и шеи

д) злокачественное перерождение зоба

2. Наиболее частым с позиций этиологии вариантом хилоторакса в клинической практике является:

а) при лимфангиопатии

б) идиопатический

в) при злокачественных опухолях

г) травматический +

д) при туберкулезе внутригрудных и шейных лимфоузлов

3. Первичная релаксация диафрагмы относится к:

а) последствиям повреждений диафрагмального нерва

б) ложным диафрагмальным грыжам

в) симптомам ряда заболеваний органов грудной или брюшной полости

г) порокам развития органа +

д) всегда имеет посттравматическое происхождение

4. При рентгенологическом обследовании перфорации пищевода может выявляться:

а) газ в плевральной полости

б) расширение тени средостения

в) газ в средостении и мягких тканях шеи

г) выхождение контрастного вещества за пределы пищевода

д) все перечисленное +

5. Перфорация пищевода может быть вызвана

а) эзофагоскопией

б) проглоченным инородным телом

в) сильной рвотой

г) эрозией опухоли

д) всем перечисленным +

6. Причинами разрыва пищевода могут быть :

а) эндоскопия

б) инородное тело

в) интубация трахеи при наркозе

г) спонтанный разрыв

д) все перечисленное +

7. Достоверным признаком разрыва купола диафрагмы является

а) боль в грудной клетке с иррадиацией в надплечье

б) боль в предреберье

в) пролабирование органов брюшной полости в грудную, выявляемое при рентгенологическом исследовании +

г) ослабленное дыхание на стороне травмы

д) общее тяжелое состояние больного Литература

1. Атлас торакальной хирургии. Марк К. Фергюсон. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.

Похожие работы:

«ОБЩЕСТВЕННЫЕ НАУКИ И СОВРЕМЕННОСТЬ 2000 • № 6 ОБЩЕСТВО И РЕФОРМЫ Проводимые ВЦИОМ с 1989 года раз в пять лет исследования по программе Советский человек, равно как и другие мониторинговые исследо...»

«Ответ на задание 1. Имя автора Название страны Название эпохи Леонардо да Винчи Италия Возрождение «Джоконда» Смысловые ряды и принципы их составления 1. Леонардо да Винчи «Джоконда», Леонардо да Винчи «Мадонна в гроте», Леонардо да Винчи «Мадонна Литта», Леон...»

«Коммерческое предложение БЛОКИ ДВЕРНЫЕ СТАЛЬНЫЕ Уважаемые Господа! ООО «Владимирская фабрика дверей» одно из крупнейших предприятий по производству входных и межкомнатных дверей на территории Российской Федерации. Продукция нашей Компании – это грамотно продуманный дизайн, высокое качество...»

«65 «Музыковедение» (специалитет) Дополнительные вступительные испытания творческой и (или) профессиональной направленности (оцениваются по 100-балльной шкале):1. Специальность (письменная работа по музыкальной литературе) 2. Сольфеджио (письменно и устно)...»

«ГОСУДАРСТВЕННАЯ СИСТЕМА ЗАЩИТЫ ИНФОРМАЦИИ УТВЕРЖДЕН 11443195.5014-011 98 01-ЛУ Программно-аппаратные комплексы средств защиты информации от несанкционированного доступа “АККОРД” Подсистема распределенного аудита и управления «Аккор...»

«Майкл Бэйджент Николас Кэмпион Чарльз Харви Aquarian/Thorsons An Imprint of Collins Publishers УДК 1/14 ББК 87.3 Х.98 528 стр., с илл. МИРОВАЯ АСТРОЛОГИЯ: введение в астрологию стран, народов и организаций СОДЕРЖАНИЕ МИРОВАЯ АСТРОЛОГИЯ ОБ АВТОРАХ: БЛАГОДАРНОСТЬ ПОСВЯЩЕНИЕ ПРЕДИС...»

«Заур Хашаев О моем отце Хаджи-Мураде Омаровиче Хашаеве Самое раннее мое воспоминание об отце уходит в довоенное время, когда мне было всего четыре с небольшим годика. Помню яркий солнечный день и я, вырвавшись из рук мамы, стремглав бросаюсь навстречу своему отцу, одетому в светлый чесучовый костюм...»

«Описание программы Guard3, НПО Пионер, 2009г. Описание программ Guard3 и Guard-S (Версия от 26 ноября 2009) Программы Guard3 и Guard-S идентичны по своим основным свойствам. Дальше в описании упоминается только Guard3. Различия программ следующие: Guard3 Guard-S применение Программа предназначена д...»

«Текстуры. Удаление невидимых поверхностей. Композиты Алексей Викторович Игнатенко Лекция 10 17 ноября 2011 Три основных темы, все связаны с этапом растеризации Текстурирование Удаление невидимых поверхностей Композиты Графический процесс Геометрическая модель Модель освещени...»

«Жизнь после инсульта информационная брошюра для перенесших инсульт и их родных Битва с инсультом НаамаН товарищество для пострадавших от инсульта www.neeman.org.il товарищество нааман (пострадавшие от инсульта) основано с целью стать местом для пострадавших от инсульта и их родных, поддерживающих их. А т...»

«49 А.В. Каныгин, Г.С. Фрадкин ОСАДОЧНАЯ ГЕОЛОГИЯ Исследования по осадочной геологии изначально были сконцентрированы в секторе (отделении) стратиграфии, тектоники, литологии и осадочных полезных ископаемых, который возглавлял академик Александр Леонидович Яншин. Сокращенно его обы...»

«Munich Personal RePEc Archive Alternetive way of determining no arbitrage conditions Sergei Ivanov 14. September 2014 Online at http://mpra.ub.uni-muenchen.de/58572/ MPRA Paper No. 58572, posted 15. September 2014 18:10 UTC Альтер...»

«Вед.н.с. ЦЕИ ИМЭМО РАН к.э.н. А.В. Авилова, н.с. ЦЕИ ИМЭМО РАН к.и.н Ю. Квашнин ГЛОБАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЮЖНОЕВРОПЕЙСКОГО ДОЛГОВОГО КРИЗИСА Тезисы к заседанию Ученого совета ИМЭМО РАН 23 мая 2012 г. Европейский долговой кризис превратился в системный и зат...»

«Приложение № 2 к приказу от 20 декабря 2013 года № 1512 Приложение № 1 к Заявлению на открытие банковского счета «Текущий» для нерезидента Типовой Договор банковского счета «Текущий» для нерезидента Акционерный коммерческий банк «Абсолют Банк» (публичное акцио...»

«ПЕТРОВ ИЛИЯН ИВАНОВ Эволюция структур мировых и европейских энергетических рынков и перспективы развития газотранспортных сетей в Юго-Восточной Европе с участием Болгарии и России Специальность 08.00.14 „Мировая экономика Диссертация на...»

«2 СОДЕРЖАНИЕ 1.ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ. 4 1.1 Цель дисциплины.. 4 1.2 Учебные задачи дисциплины.. 4 1.3 Место дисциплины в структуре ОПОП ВО (основной профессиональной образовательной программы высшего образования).. 4 1.4 Требования к результатам освоения содержания дисциплины..5 1.5 Формы ко...»

«А. Кабанов / Miest eldyn formavimas 2011 1(8) 93–97 Коллекционные фонды отдела декоративных растений ГБС РАН: пути формирования и перспективы использования Александр Кабанов * Главный ботанический сад им. Н. В. Цицина...»

«Пленарные доклады ОПЫТ ПОНИЖЕНИЯ ДИСПЕРСИИ РЕЗУЛЬТАТОВ МОДЕЛИРОВАНИЯ Ю. И. Рыжиков (Санкт-Петербург) 1. Введение Имитационное моделирование является важнейшим инструментом поисковых исследований в области анализа сложных систем и верификации аналитических и числе...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПИСЬМО от 20 августа 2014 г. N ВК-1748/07 О ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ, АДАПТИРОВАННЫМ ДЛЯ ОБУЧЕН...»

«КАРТОЧКА Ц – 1 (обратные слоги) КАРТОЧКА Ц – 3 (обратные слоги) 1. Артикуляционная гимнастика 1. Артикуляционная гимнастика «Лягушка – Хоботок», «Лопаточка», «Горка», «Трубочка», «Лягушка – Хоботок», «Лопаточка», «Горка», «Трубочка», «Чистим нижние зубки». «Чистим нижние зубки». 2. «Песенка С...»

«ПРЕДУРАЛЬСКИЙ ПРОГИБ: ПРОГНОЗ СКОПЛЕНИЙ УГЛЕВОДОРОДОВ В ДОДЕВОНСКИХ ОТЛОЖЕНИЯХ Ю.А. Волож, Т.Н. Хераскова, М.П. Антипов, Н.Н. Селезнева (Геологический институт РАН) Герцинский Предуральский краевой прогиб – это последний регион в пределах сухопутной части Европейского континента, где еще можно ожидать открытия крупных и гигантских месторождений уг...»

«SCIENCE TIME АНАЛИЗ ИНВЕСТИЦИОННОЙ ПОЛИТИКИ КИТАЯ Ефремова Мария Владимировна, Сибирский федеральный университет, г. Красноярск E-mail: maria_efremova93@mail.ru Чайка Алексей Андреевич, Сибирский федеральный университет, г. Красноярск Email: chaika-al@list...»

«БЛОКНОТ ПРАКТИКА Методика расчета рыночной стоимости прав требования дебиторской задолженности1 В.В. Болотских заместитель директора по оценочной деятельности фирмы ООО «КОЛОР», действительный член Российского общества оценщиков, г. Прокопьевск Кемеровской области 5. Методика расчета рыночной стоимост...»








 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.