WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

«В.Д.Менделевич ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПРОПЕДЕВТИКА 4 е издание Москва МЕДпресс информ УДК 616.89 07 ББК 56.14 М50 Все права защищены. Никакая часть данной ...»

В.Д.Менделевич

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ

ПРОПЕДЕВТИКА

4 е издание

Москва

МЕДпресс информ

УДК 616.89 07

ББК 56.14

М50

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть вос

произведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения

владельцев авторских прав.

Менделевич В.Д.

Психиатрическая пропедевтика / В.Д.Менделевич. –

М50

4 е изд. – М. : МЕДпресс информ, 2008. – 528 с.

ISBN 5 98322 402 6 В руководстве описаны такие основополагающие разделы психиатри ческой пропедевтики, как психиатрическая и феноменологическая диа гностика, психическая и поведенческая норма, патология, девиации, ме тоды исследования в психиатрии, психопатология. Кроме того, отражены этнокультуральные, этикодеонтологические и правовые аспекты совре менной психиатрии.

В приложении приводятся задачи для программированного контроля знаний по общей психопатологии, правовым вопросам психиатрии, русс ко английский диагностический разговорник, методика описания психи ческого статуса пациента.

Руководство рассчитано на психиатров, клинических (медицинских) психологов, психотерапевтов, социальных работников, юристов, а также оно может использоваться в учебном процессе студентами медицинских и психологических вузов и факультетов, интернами, ординаторами и аспи рантами, стажирующимися в области психиатрии.

УДК 616.89 07 ББК 56.14 ISBN 5 98322 402 6 © Менделевич В.Д., 2004 © Оформление, оригинал макет.

Издательство «МЕДпресс информ», 2008 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие к третьему изданию.............................. 6 Введение.................................................. 8 ГЛАВА 1. Психическая норма и патология.................... 10 Принципы разграничения психологических феноменов и психопатологических симптомов...................... 10 Диагностические принципы альтернативы............... 19 Спорные вопросы психической нормы и симптоматологии................................... 37 Общее и индивидуально психологическое в психогенезе.. 51 ГЛАВА 2. Поведенческая норма, патология и девиации поведения....................................... 56 Индивидуальность.................................... 56 Темпераментальная сбалансированность.

–  –  –

В 1995 г. в Казани, а затем в 1997 г. в Москве вышли первое и вто рое издания практического руководства под названием «Психиатри ческая пропедевтика». В те годы российская психиатрия резко меня лась и пыталась впитывать в себя все новое, прогрессивное, чем об ладала мировая психиатрия. Тогда уже начал действовать революци онный закон о психиатрической помощи населению, поставивший данную область на правовые рельсы. Были осуждены спекулятивные теории и негуманные практики. Начинающие врачи психиатры смогли получить доступ к книгам всемирно известных ученых.

Все менялось в лучшую сторону.

Появление в те годы практического руководства, построенного на базе истинно научных феноменологических принципов психиат рической диагностики, вселяло уверенность в том, что ортодоксаль ная парадигма стремительно отомрет.

Однако, как это ни парадоксально, учебники, по которых учи лись студенты и начинающие врачи, продолжали старые традиции.

Внешний лоск, связанный с необходимостью внедрения термино логии МКБ 10, не прикрыл прежние наработанные годами стерео типы. Уйти от ортодоксального подхода оказалось крайне слож ным.

В последние годы ситуация еще более обострилась в связи с тем, что отечественная психиатрия вновь «ввязалась» в политику. Гром кие скандалы с противоречивостью судебно психиатрических экс пертиз, попытки психиатрического анализа деятельности религиоз ных, общественных и политических организаций вновь заставили обывателя говорить о субъективности психиатрии, а часто и заказ ном характере ее деятельности. Кроме того, психиатры, к сожале нию, не избежали склонности к морализаторствованию и вторже нию в область права. Так, стали раздаваться голоса «профессиона лов» о необходимости восстановления системы лечебно трудовых профилакториев (ЛТП) для наркоманов. Противоречивые и тайные (как в прежние годы) судебно психиатрические экспертизы, полу чившие широкий резонанс в обществе, в очередной раз дискредити ровали российскую психиатрию в глазах многих соотечественников.

И вновь встал вопрос о том, что без серьезного внедрения в пси хиатрию феноменологического диагностического подхода невоз можно гармоничное развитие этой области науки и практики. Уди вителен тот факт, что переведенная и изданная в России в 1997 г.

классическая книга К.Ясперса «Общая психопатология», отражаю щая истинно феноменологические принципы, так и не стала попу Предисловие 7 лярной и настольной. Ее прочли единицы российских психиатров.

Остальным и без Ясперса оказалось «все понятно».

Переиздание руководства «Психиатрическая пропедевтика» – это еще одна попытка широкого внедрения феноменологии в пси хиатрию. В ней автор постарался заострить внимание на том, что составляет суть феноменологического подхода – «за каждым чело веческим переживанием, поведением или реакцией (даже крайне выраженной и необычной) может стоять не только психопатоло гический, но и психологический механизм». Психиатру настало время понять, что без знания психологии здорового человека не возможно диагностировать патологию. «Психология столь же не обходима психопатологу, сколь физиология – патологоанатому»

(К.Ясперс). Пришло время отказаться от традиций биологизатор ства, морализаторства и теоретизирования. Справедливости ради, многие из перечисленных требований можно предъявить и орто доксальным психологам.

Автор надеется на то, что практическое руководство «Психиа трическая пропедевтика» найдет отклик у заинтересованных чита телей и, возможно, вызовет дискуссию. В дополненном и расши ренном издании появилась принципиально новая глава о пове денческой норме, патологии и девиациях. Это продиктовано тем обстоятельством, что многие поведенческие феномены вошли в круг интересов психиатров лишь в последние годы. Не вызывает сомнений тот факт, что автор открыт для критики.

ВВЕДЕНИЕ Современная ситуация в области проявлений форм и видов пси хической нормы и патологии диктует изменения строгой и ортодок сальной психиатрической парадигмы. Ориентация диагноста ис ключительно на психопатологию без учета существования специфи ческих индивидуальных переживаний человека, реакций и поведен ческих актов является тупиковой для развития всей системы психи атрии как науки.

Наиболее сложным является процесс освоения основ психиат рии. По традиции он включает преимущественное изучение семио тики психических расстройств, психопатологических симптомов и синдромов, дифференциальную диагностику, освоение термино логии. За бортом по прежнему остаются наиболее важные аспекты проблемы – разграничение психопатологических симптомов и пси хологических феноменов, разведение нормы и патологии. К сожале нию, действующая классификация психических и поведенческих расстройств десятого пересмотра (МКБ 10) в еще большей степени запутывает ситуацию, не предлагая серьезных критериев для подоб ной дифференциации.

В связи со сказанным несомненно важным для начинающего психиатра (а также любого иного специалиста, занимающегося проблемами психического здоровья) является усвоение основ распо знавания психической патологии и разграничения ее с нормальной психической деятельностью. Именно это можно считать главным в разделе психиатрии, который обозначают как психиатрическая про педевтика.

Традиционным для клинической психиатрии является разделе ние на общую психопатологию и частную психиатрию. Первая из них сфокусирована на психиатрической феноменологии – специ фике проявлений отдельных психопатологических симптомов и синдромов, а вторая – на закономерностях и особенностях воз никновения, течения и исходов отдельных психических заболева ний. В психиатрическую пропедевтику включают, во первых, изуче ние диагностических критериев, позволяющих объективно разгра ничить психическую норму от патологии (феномен от симптома), во вторых – принципы построения диагностического процесса.

До настоящего времени освоение психиатрии студентами и вра чами затруднено в связи с симптомоцентрической парадигмой, ха рактеризующейся ориентацией на семиотику, а не на феноменоло гию. Знание психопатологических симптомов и синдромов еще не является гарантией того, что диагностический процесс будет эффек Введение 9 тивным. Ведь важными становятся убедительные доказательства наличия симптома, отрицания наличия психологического фено мена. Различие двух подходов (симптомо и феноменоцентричес кого) заключается в использовании или в отказе от использования многовариантного анализа наблюдаемых психический явлений, переживаний и поведения как по параметру клинических прояв лений, так и по параметру механизмов психогенеза.

Особо следует отметить тот факт, что феноменологический подход требует знаний не только психиатрических основ (этиопа тогенеза) семиотики, но и личностных, органических, соматичес ких, философских, религиозных, культуральных, этнических ме ханизмов психогенеза. Объективная диагностика единственно возможна в психиатрии в случае применения феноменологичес кого подхода.

В последние годы (в том числе и благодаря МКБ 10) активно развивается область, смежная с психиатрией, – психология деви антного поведения, поставившая проблему нормы и патологии в новом ракурсе. Этот факт игнорировать никак нельзя. Следова тельно, можно утверждать, что истинное внедрение феноменоло гического метода в психиатрию является насущным велением вре мени, без которого психиатрия дальше развиваться не сможет.

Данное практическое руководство направлено на уточнение некоторых аспектов феноменологии как раздела психиатрии. Оно может быть полезным студентам и врачам при освоении психопа тологии, а также психологам, изучающим основы психиатрии.

ГЛАВА 1. ПСИХИЧЕСКАЯ НОРМА

И ПАТОЛОГИЯ

ПРИНЦИПЫ РАЗГРАНИЧЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ

ФЕНОМЕНОВ И ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

Одной из наиболее значимых теоретических и практических проблем современной психиатрии является диагностическая проб лема. Суть ее заключается в выработке объективных и достоверных критериев диагностики психических состояний человека и квали фикации их как психологических феноменов или психопатологических симптомов. В настоящее время выделяют несколько основополагаю щих принципов разграничения психологических и психопатологи ческих феноменов, базирующихся на феноменологическом подходе к оценке нормы и патологии.

Принцип Курта Шнайдера гласит: «В связи с возможностью пол ного феноменологического сходства психической болезнью (психо патологическим симптомом) признается лишь то, что может быть таковой доказано». Обратим внимание на, казалось бы, экзотичес кое для психиатрии слово «доказано». О каких доказательствах мо жет идти речь? Существует лишь один способ доказательства (не ме нее объективный, чем в других науках). Это доказательство с помо щью законов логики – науки о законах правильного мышления или науки о законах, которым подчиняется правильное мышление.

«Подобно тому, как этика указывает законы, которым должна подчиняться наша жизнь, чтобы быть добродетельной, и граммати ка указывает правила, которым должна подчиняться речь, чтобы быть правильной, так логика указывает нам правила, законы или нормы, которым должно подчиняться наше мышление для того, чтобы быть истинным», – писал известный русский логик Г.И.Чел панов. По мнению английского философа Д.Милля, польза логики главным образом отрицательная – ее задача заключается в том, что бы предостеречь от возможных ошибок.

Если диагност пытается доказать наличие у человека бреда (т.е.

ложных умозаключений), он должен иметь не ложные, но верные умозаключения и обладать способом их доказательств. Рассмотрим это положение на следующем примере. Мужчина убежден в том, что Психическая норма и патология 11 жена ему изменяет, и свое убеждение «доказывает» следующим умо заключением: «Я убежден, что жена мне изменяет, потому что я за стал ее в постели с другим мужчиной». Можем ли мы признать подоб ное доказательство истинным, а такого человека психически здоро вым? В подавляющем большинстве случаев обыватель и почти каж дый клиницист признают, что он здоров. Представим, что тот же мужчина приводил бы иные «доказательства», например такие: «Я убежден, что жена мне изменяет, потому что она в последнее время стала использовать излишне яркую косметику», или «...потому что она уже месяц отказывается от интимной близости», или «...потому что она вставила новые зубы» и т.д. Какое из «доказательств» можно при знать истинным? На основании здравого смысла подавляющее боль шинство людей укажет, что все, кроме последнего, явно недоказатель ны. Но найдутся и те, которые с определенной долей вероятности мо гут согласиться, например, со вторым «доказательством», признают менее вероятным (но все же вероятным) первое «доказательство».

Для того чтобы разрешить эту типичную для диагностики задачу, необходимо наряду с критерием доказанности (достоверности) ввес ти еще один критерий из области логики – критерий вероятности.

По определению вероятность, выражаемая единицей (1), есть досто верность. Для того чтобы показать, каким образом определяется сте пень вероятности наступления какого либо события, возьмем ши роко известный пример. Предположим, перед нами находится ящик с белыми и черными шарами, и мы опускаем руку, чтобы вынуть оттуда какой нибудь шар. Спрашивается, какова степень вероятно сти того, что мы вынем белый шар. Для того чтобы определить это, мы сосчитаем число шаров белых и черных. Предположим, что чис ло белых равняется 3, а число черных – 1; тогда вероятность того, что мы вынем белый шар, будет составлять 3/4, т.е. из четырех случаев мы имеем право рассчитывать на три благоприятных и один неблагопри ятный. Вероятность, с какой вынется черный шар, будет выражаться 1/4, т.е. из четырех случаев можно рассчитывать только на один бла гоприятный. Если в ящике находится четыре белых шара, то вероят ность того, что будет вынут белый шар, выражается числом 4/4=1.

Для анализа случая с идеями ревности, приведенного выше, не обходимо знание и такого логического феномена, как аналогия.

Аналогией называется умозаключение, в котором от сходства двух вещей в известном числе свойств мы заключаем к сходству и других свойств (Г.И.Челпанов). Например, следующее умозаключение мо жет быть названо умозаключением по аналогии: «Марс похож на Землю в части своих свойств: Марс обладает атмосферой с облака ми и туманами, сходными с земными, Марс имеет моря, отличаю щиеся от суши зеленоватым цветом, и полярные страны, покрытые снегом, – отсюда можно сделать заключение, что Марс похож на Землю и в других свойствах, например, что он подобно Земле оби таем».

12 Глава 1 Основываясь на законах логики, понятиях вероятности, досто верности и феномене умозаключения по аналогии, можно проана лизировать диагностический случай с мужчиной, утверждающим, что жена ему неверна. Таким образом, для научного анализа сущест венным будет не нелепость «доказательства» (например, «изменяет, потому что вставила новые зубы»), а распределение этим человеком спектра вероятности правильности его умозаключения о неверности жены на основании того или иного факта. Естественно, что объек тивно подсчитать вероятность того, что новые зубы указывают на то, что жена изменяет, – невозможно, однако в силу микросоциальных традиций, культуральных особенностей и других параметров можно говорить о том, что это маловероятно. Если же обследуемый наделя ет подобный факт качествами достоверности, то можно предпола гать, что его мышление действует уже не по законам логики, и на этом основании предположить наличие психопатологического син дрома – бреда.

То же самое можно предположить, если в качестве доказательст ва собственной правоты он приводил бы чей либо конкретный при мер. Поскольку известно, что заключение по аналогии не может дать ничего, кроме вероятности. При этом степень вероятности умозак лючения по аналогии зависит от трех обстоятельств: 1) количества усматриваемых сходств; 2) количества известных несходств между ними; 3) объема знаний о сравниваемых вещах.

Доказательство наличия психического расстройства, согласно принципу Курта Шнайдера, базируется на «двух логиках»: оценке логики поведения и объяснения этого поведения испытуемым и ло гике доказательства. В доказательстве обычно различают тезис, аргу мент и форму доказательства. В области клинической психиатрии это выглядит так: тезис – обследуемый психически болен, аргумент (аргументы) – например, «его мышление алогично, имеется бред», форма доказательства – доказывается, почему его мышление диа гност считает алогичным, на основании каких критериев высказы вания мы можем расценивать как бредовые и т.д.

Еще одним принципом, которому следует научная диагностиче ская доктрина, является принцип «презумпции психической нормаль ности». Суть его заключается в том, что никто не может быть при знанным психически больным до того, как поставлен диагноз забо левания, или никто не обязан доказывать отсутствие у себя психиче ского заболевания. В соответствии с этим принципом человек изна чально для всех является психически здоровым, пока не доказано противное, и никто не вправе требовать от него подтверждения это го очевидного факта.

Основными принципами диагностики, претендующей на науч ность своих взглядов, на сегодняшний день можно считать феноме нологические принципы. В сфере диагностики психических рас стройств феноменологический переворот совершил в начале XX ве Психическая норма и патология 13 ка известный немецкий психиатр и психолог Карл Ясперс. Базиру ясь на философской концепции феноменологической философии и психологии Гуссерля, он предложил принципиально новый подход к анализу психиатрических симптомов и синдромов.

В основе феноменологического подхода в психиатрии лежит по нятие феномена. Феноменом можно обозначать любое индивидуаль ное целостное психическое переживание. Субъект объектное про тивостояние, по мнению А.А.Ткаченко, К.Ясперс считал первичным и «никогда не устранимым» феноменом, в связи с чем он противопо ставлял сознание окружающего, предметное сознание сознанию своего Я, самосознанию. В соответствии с таким подразделением становилось возможным описывать сначала саму по себе анормаль ную реальность, а затем переходить к формам изменения самосозна ния. Неразделенность этих составляющих в переживании была обоз начена К.Ясперсом как совокупность отношений, расчленение ко торой оправдано только необходимостью соответствующих описа ний. Эта совокупность отношений основывается на характере пере живания пространства и времени, своего телесного осознания, со знания реальности. Для К.Ясперса феноменология являлась эмпи рическим актом, образующимся благодаря сообщениям больных.

Именно поэтому он так высоко ценил подробные истории болез ни – их расширение, особенно в сравнении с временами Пинеля, когда история болезни могла занимать объем не более страницы, что позволяло бы глубже проникнуть во внутренний мир больного. Это стало закономерным следствием предпочтения индивидуальному методу с его выделением общего за счет индивидуального и специ фического метода феноменологического, сохраняющего в своих по нятиях структуру реального многообразия признаков (Ю.С.Савен ко). В основных чертах этот метод явился следованием дескриптив ному методу Гуссерля. Было очевидно, что подобный психологичес кий метод явно отличается от естественнонаучных описаний, по скольку предмет в данном случае не предстоит сам по себе перед на шим взором чувственно, опыт является лишь представлением.

В предлагаемом К.Ясперсом методе описание требовало, кроме сис тематических категорий, удачных формулировок и контрастирую щих сравнений, выявление родства феноменов, их порядка следова ния или их появления на непроходимых расстояниях и имело своей задачей наглядно представлять психические состояния, переживае мые больными, рассматривать их родственные соотношения, как можно более строго ограничивать их, различать и определять их во времени. Поскольку мы никогда не в состоянии непосредственно воспринимать чужое психическое таким же образом, как и физичес кое, речь могла идти, по мнению К.Ясперса, лишь о представлении, вчувствовании, понимании, достижимых посредством перечисле ния ряда внешних признаков психического состояния и условий, при которых оно возникает, чувственного наглядного сравнения 14 Глава 1 и символизации, посредством разновидности суггестивного изобра жения. Именно поэтому К.Ясперс отводил такую роль самоописа ниям больных, а также развернутым историям болезни, где необхо димо давать отчет о каждом психическом феномене, о каждом пере живании, не ограничиваясь общим впечатлением и отдельными, специально выбранными деталями.

Феноменологический подход в диагностике, в отличие от орто доксального и некоторых иных (например, психоаналитического), использует принципы понимающей, а не объясняющей психологии. Пе реживание человека рассматривается многомерно, а не толкуется (как это принято в ортодоксальной психиатрии) однозначно. За од ним и тем же переживанием может скрываться как психологически понятный феномен признак, так и психопатологический симптом.

Для феноменологически ориентированного диагноста не существует однозначно патологических психических переживаний. Каждое из них может относиться как к нормальным, так и к аномальным. Если в рамках ортодоксальной психиатрии вопрос нормы патологии трактуется произвольно на базе соотнесения собственного понима ния истоков поведения человека с нормами общества, в котором тот проживает, то при использовании феноменологического подхода су щественное значение для диагностики имеют субъективные пере живания и их трактовки самим человеком (то, что представители первого направления обозначили бы «психологизаторством»). Диа гност же следит лишь за логичностью этих объяснений, а не тракту ет их самостоятельно в зависимости от собственных пристрастий, симпатий или антипатий и даже идеологических приоритетов.

Использование феноменологического метода в диагностическом процессе, по Ю.С.Савенко, должно включать восемь, применяемых последовательно и описанных ниже, принципов.

1. Рассмотрение самого себя как тонкого инструмента, органа постижения истины и длительное пестование для этой цели. Убеж дение в необходимости для этого чистой души.

2. Особая установка сознания и всего существа: благоговейное отношение к Истине и Природе, трепетное – к предмету постиже ния: понять его в его самоданности, каков он есть.

3. Боязнь не то, что навязать, даже привнести что то инородное от себя, замутнить предмет изображения, исказить его. Отсюда зада ча: не доказать свое, не вытянуть, не навязать, не выстроить, а, забыв себя, отрешившись от всех пристрастий, войти в предмет изображе ния, раствориться в нем и уподобиться ему и, таким образом, не по строить, а обнаружить, т.е. адекватно понять, постичь. Этому служит процедура феноменологической редукции или «эпохе» (греч. воз держание от суждения), представляющая последовательное, слой за слоем, «заключение в скобки», т.е. «очищение» от всех теорий и ги потез, от всех пристрастий и предубеждений, от всех данных науки, «сколь бы очевидными они ни были». Временная «приостановка ве Психическая норма и патология 15 ры в существование» всех этих содержаний, отключение от них вы свобождает феномены из контекста нашей онаученной картины ми ра, а затем и повседневного образа жизни, «сохраняя при этом их со держание в возможно большей полноте и чистоте». Эта процедура включается по мере необходимости на любой ступени феноменоло гического исследования. На начальном этапе она возвращает нас в «жизненный мир», т.е. к универсальному горизонту, охватывающе му мир повседневного опыта, освобожденному от всевозможных на учных и квазинаучных представлений, заслонивших первозданную природу вещей.

4. «Феноменология начинается в молчании», внутренней тиши не, забвении всего, не относящегося к данному акту постижения, от ключении от круговерти собственных забот. Любая собственная ак тивность – помеха. Вплоть до ведения самой беседы, в лучшем слу чае первой встречи с психически больным. Нередко продуктивнее «смотреть и слушать со стороны» беседу коллеги с больным.

5. Полное сосредоточение внимания на предмете, точнее, на его «горизонте», т.е. не только на моменте непосредственного воспри ятия, но всех «до» и «после», всех скрытых, потенциальных, ожидае мых сторонах предмета, т.е. на предмете, взятом во всем его смысло вом поле.

6. Далее следует процедура «свободной вариации в воображе нии», в которой совершается совершенно произвольная модифика ция предмета рассмотрения в различных аспектах посредством мыс ленного помещения его в разнообразные положения, ситуации, ли шения или добавления различных характеристик, установления не обычных связей, взаимодействия с другими предметами и т.д. Зада ча – уловить в этой игре возможностей инвариантность варьируемых признаков. Этим достигается усмотрение сущности в виде конститу ирования феномена в сознании в ходе постепенной «кристаллиза ции» его формы. Это и есть «категориальное созерцание» (в отличие от чувственного или «эйдетическая интуиция»).

7. И наконец, описание. По словам Гуссерля, «лишь тот, кто ис пытал подлинное изумление и беспомощность перед лицом феноме нов, пытаясь найти слова для их описания, знает, что действительно значит феноменологическое видение. Поспешное описание до на дежного усмотрения описываемого предмета можно назвать одной из главных опасностей феноменологии». В связи с частой уникаль ностью описываемого используется описание через отрицание, опи сание через сравнение (метафоры, аналогии), описание через цити рование и передачу целостных картин поведения. Необходимо взы скательное отношение к лексическому выбору и терминологии, внимание к оттенкам не только смыслового поля, но и этимологиче ских истоков, к звуковому и зрительному гештальту слов.

8. Истолкование скрытых смыслов, герменевтика – позднейшее дополнение феноменологического метода – фактически представ 16 Глава 1 ляет самостоятельный метод следующей ступени, выходящий за пределы феноменологии в собственном смысле слова.

Для приближения теории феноменологической психологии к повседневной диагностической практике в психиатрии выделим и прокомментируем четыре основных ее принципа.

Принцип понимания, как уже упоминалось выше, используется как противопоставление принципу объяснения, широко представ ленному в ортодоксальной психиатрии и основанному на критерии понятности или непонятности для нас (сторонних наблюдателей) поведения человека, его способности поступать правильно и исклю чать нелепые высказывания и действия. В рамках феноменологиче ского подхода критерий понятности переходит в русло понимания и согласия диагноста с логичной трактовкой собственных пережива ний и реакций на них. Продолжим начатый выше анализ случая с идеями ревности. Если для ортодоксального психиатра базой для диагностики бреда ревности будет выступать «нелепый характер вы сказываний и умозаключений больного» («жена изменяет, потому что вставила новые зубы»), то для феноменологически ориентиро ванного диагноста существенным наряду с другими параметрами будет анализ понимания человеком сути измены («что вкладывать в понятие измены»). Ведь под этим термином может скрываться це лый спектр толкований: измена – это интимная близость, это – флирт, это – нахождение с другим человеком наедине, это – поце луй, это – любовное чувство и т.д. Следовательно, без оценки субъ ективного смысла измены невозможно говорить о генезе «ложной»

убежденности, характерной для бреда. Без понимания субъективно сти переживаний человека нельзя сделать вывод об их обоснованно сти и логичности.

Обратимся к убедительным размышлениям по конкретному слу чаю одного из основоположников феноменологического подхода Людвига Бинсвангера. Он писал: «Если вы спросите больного, слы шит ли он голоса, а он вам заявит на это, что голосов он не слышит, но «по ночам открыты залы обращений», которые он «охотно бы по зволил», то вы можете обратить внимание на точный текст этого предложения и высказать свое суждение об этом, т.е. что речь идет о причудливой или странной манере говорить, и вы можете даже по ложить это суждение в основу вывода о том, что больной страдает шизофренией». Это, по мнению Л.Бинсвангера, не отражает фено менологического подхода. Ведь «всякое феноменологическое рас смотрение психопатологического явления вместо того, чтобы зани маться разделением психопатологических функций по видам и ро дам, прежде всего должно быть направлено на существо личности больного, которое представляется нам в его мировоззрении. Конеч но, мы может представить себе весьма наглядно также и отдельные феномены, как, например, переживание «зала обращений» – снача Психическая норма и патология 17 ла чувственно конкретно, затем также более или менее категориаль но абстрактным образом, но личность, которая имеет это пережива ние, всегда сопридана как конкретному феномену, так и абстрактно му содержанию существа его, и «между» феноменом и личностью можно наблюдать точно фиксируемые всеобщие сущностные вза имосвязи».

Принцип понимания позволяет нам отделить психологические феномены от психопатологических симптомов, а в некоторых случа ях и постараться их противопоставить чисто лингвистически. Один и тот же феномен после акта понимания, вчувствования может быть нами назван либо аутизмом, либо интраверсией, резонерством или демагогией, амбивалентностью или нерешительностью и т.д.

Следующим феноменологическим принципом является принцип «эпохе», или принцип воздержания от суждения. В диагностическом плане его можно было бы модифицировать в принцип воздержания от преждевременного суждения. Его суть заключается в том, что в пе риод феноменологического исследования необходимо отвлечься, абстрагироваться от симптоматического мышления, не пытаться ук ладывать наблюдаемые феномены в рамки нозологии, а пытаться лишь вчувствоваться.

Следует указать, что вчувствование не означа ет полного принятия переживаний человека и исключение анализа его состояния. В своем крайнем выражении вчувствование может обернуться субъективностью и так же, как в ортодоксальной психи атрии, привести к неправильным выводам. Примером подобной крайности может служить высказывание Рюмке о «чувстве шизо френии», на основании которого рекомендуется постановка этого диагноза.

Два следующих принципа феноменологического подхода к диа гностике могут быть обозначены как принцип беспристрастности и точности описания, а также принцип контекстуальности. Принцип беспристрастности и точности описания клинического феномена заключается в требовании исключить любые личностные (присущие диагносту) субъективные отношения, направленные на высказыва ния обследуемого, избежать субъективной их переработки на осно вании собственного жизненного опыта, морально нравственных ус тановок и прочих оценочных категорий. Точность описания требует тщательности в подборе слов и терминов для описания состояния наблюдаемого человека. Особенно важным в описании становится контекстуальность наблюдаемого феномена, т.е. его описание в контексте времени и пространства – создание своеобразных «фи гуры и фона». Принцип контекстуальности подразумевает, что фено мен не существует изолированно, а является частью общего воспри ятия и понимания человеком окружающего мира и самого себя.

В этом отношении контекстуальность позволяет определить место и меру осознания проводимого человеком феномена. Психиатриче ские истории болезни изобилуют выражениями типа: «у больного 18 Глава 1 печальное, скорбное выражение лица», «пациент ведет себя неадек ватно, груб с медицинским персоналом, гневлив», «больной пере оценивает свои способности». Они приводятся врачом зачастую в качестве «доказательства» наличия психопатологической симпто матики, дезадаптивных, болезненных проявлений. Однако эти обос нования теряют вес в связи с тем, что приводятся изолированно, вне контекста ситуации, вызвавшей психические феномены. Печальное, скорбное выражение лица в палате психиатрической лечебницы имеет особый оттенок и может быть расценено как нормальная ре акция человека на госпитализацию, а печальное, скорбное выраже ние лица при встрече после разлуки с любимым человеком несет иную смысловую нагрузку. Грубость человека при любезном с ним обращении по крайней мере неадекватно, а грубость пациента, на сильственно помещаемого санитарами в психиатрический стацио нар, может быть вполне адекватной. Анализ переоценки испытуе мым собственных способностей нуждается в экспериментальном и документальном подтверждении, в противном случае возникает законный вопрос: «А судьи кто?» Нередки в традиционных историях болезни и преувеличения (сверхобобщения), которые могут приво дить к недоразумениям при их интерпретации. Например, высказы вание: «Больной Ч. постоянно, где бы ни находился, теребил свои половые органы» вызывает сомнение в истинности и точности на блюдения. Налицо неудачный художественно литературный прием, который может привести к неправильному диагностическому ана лизу психического состояния пациента. В этом отношении показа тельным является пример, приводившийся психиатром Рюмке, с та ким психологическим феноменом, как плач. Охарактеризовать и описать его как будто бы не сложно, но без реального контекста описание теряет смысл. Можно описать плач как раздражение слез ных желез, как признак слабости («ты слишком большой, чтобы плакать»), как реакцию на несчастье или на счастливое событие («слезы радости»). И каждый раз эффект понимание может оказать ся разным. В феноменологии должен существовать не плач сам по себе, а «плач, потому что...».

Показателен пример с традиционным для психиатрии доказа тельством отсутствия астенического синдрома. Как правило, пси хиатр диагност противопоставляет «ипохондрическим» жалобам пациента на быструю утомляемость такое обоснование, как «асте нии нет, поскольку тот два часа беседовал, врач уже утомился, а он свеж и бодр и мог бы проговорить еще столько же времени». С точ ки зрения феноменологического подхода упускается из виду масса параметров, которые могли бы быть существенными для иного по нимания этого феномена. Например, больной мог быть заинтере сован в разговоре, слушателе, т.е. астеническая утомляемость бло кировалась подкрепленной положительными эмоциями мотива цией.

Психическая норма и патология 19 Существенна также историческо культуральная контекстуаль ность. Диагностическая оценка убежденности в факте энергетичес кого вампиризма, экстрасенсорного воздействия невозможна без культурологического контекста. Вне его она теряет смысл.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ АЛЬТЕРНАТИВЫ

Вследствие естественных трудностей, стоящих на пути диагнос тического процесса, разработан набор принципов альтернатив.

В его основании заложены принципы феноменологического подхо да в психиатрии – каждое целостное индивидуальное психическое пе реживание человека (феномен) должно рассматриваться как много значное, позволяющее понимать и объяснять его как в категориях пси хопатологических, так и психологических. Практически не существу ет психических переживаний человека, которые могут быть одно значно и априорно причислены к рангу симптомов, так же как и признанными абсолютно адекватными.

Можно выделить несколько подобных принципов альтернатив:

болезнь личность, нозос патос, реакция состояние развитие, психо тическое непсихотическое, экзогенное эндогенное психогенное, де фект выздоровление хронификация, адаптация дезадаптация, нега тивное позитивное, компенсация декомпенсация, фаза приступ эпи зод, ремиссия рецидив интермиссия, тотальность парциальность, типичность атипичность, патогенное патопластическое, симуля ция диссимуляция агравация.

Перечисленные принципы альтернативы способствуют обосно ванию многомерного подхода к оценке психического состояния че ловека взамен примитивной одномерной оценке в координатах больной здоровый (нормальный ненормальный). Например, паци ент, перенесший приступ шизофрении, в одномерной системе коор динат должен быть признан либо больным либо здоровым. Но на практике сам вопрос не может быть поставлен столь однозначно.

В многомерной системе координат оценка состояния пациента, пе ренесшего шизофренический приступ, будет складываться из иных категорий. Состояние «отсутствия активных симптомов шизофре нии» может быть обозначено как одна из альтернативных характери стик «дефект выздоровление хронификация», «ремиссия рецидив интермиссия», «адаптация дезадаптация», «компенсация деком пенсация» и «позитивное негативное».

Можно ли назвать дефект здоровьем или его вернее отнести к бо лезненным проявлениям? Для диагноста так вопрос не формулиру ется, поскольку он не может иметь однозначного ответа. Дефект и есть дефект. Так же, впрочем, как и иные вышеперечисленные па раметры, например негативная симптоматика.

Далее приводятся наиболее известные диагностические принци пы альтернативы и проанализированы клинические параметры, по 20 Глава 1 зволяющие осуществлять выбор одного из альтернативных критери ев оценки психической деятельности.

Болезнь–личность Принцип «болезнь–личность» является основополагающим в диагностическом феноменологически ориентированном процессе.

Он предопределяет подход к любому психологическому феномену с двух альтернативных сторон: либо наблюдаемый феномен являет ся психопатологическим симптомом (признаком психической бо лезни), либо признаком личностных особенностей, например миро воззрения человека, традиционного для его этноса, культурной или религиозной группы стереотипа поведения.

Особенно ярко альтернатива «болезнь личность» может быть продемонстрирована на примере такого феномена, как убежден ность в чем либо, которую можно представить в виде альтернативы бред мировоззрение, бред суеверие. Как известно, бред – это лож ное умозаключение, не поддающееся коррекции и возникающее на болезненной основе. Однако столь распространенное определение бреда наталкивается на серьезные сложности при проведении диф ференциации между бредом и иными идеями, суждениями, умозак лючениями, не поддающимися коррекции. Например, религиозная идея в представлении атеиста может быть признана ложной и не поддающейся коррекции, т.е. атеисту не разубедить верующего. Сле дует ли из этого факта, что вера – это бред? Критерий болезненной основы в данном случае ничего не дает для дифференциации, по скольку непонятно, как определить болезненную основу, если еще не произведен диагностический поиск, не выяснено, имеются ли симптомы болезни. С другой стороны, близким по значению к вы шеприведенному определению следует признать дефиницию миро воззрения. Мировоззрение – система принципов, взглядов, ценнос тей, идеалов и убеждений, определяющих направление деятельнос ти и отношение к деятельности отдельного человека, социальной группы или общества в целом. Где же граница между религиозным убеждением как мировоззренческой системой и бредовыми идеями?

Современная психиатрия, пытаясь обойти подобный риф на пу ти диагностики, ввела новое определение бреда. Бред – это ложная, непоколебимая уверенность в чем либо, несмотря на несомненные и очевидные доказательства и свидетельства противного, если эта уверенность не присуща другим членам данной культуры или суб культуры. Наиболее существенным в данном определении является не традиционная оценка бреда как ложного умозаключения, а указа ние на значимость этнокультурального анализа. Следовательно, бо лезненной подобная уверенность будет оцениваться только в случае неопровержимых доказательств обратного (что практически сделать невозможно – какие факты, например, необходимы для убеждения человека с идеями ревности? Свидетельства очевидцев? Чистосер Психическая норма и патология 21 дечное признание?) либо тогда, когда для микросоциальной среды, выходцем из которой является обследуемый, подобное убеждение чуждо.

Особенно сложным является дифференциация в рамках альтер нативы «бред суеверие». Основным опорным пунктом в данном слу чае также должен стать этнокультуральный подход. Если конкретное суеверие типично для данного микросоциума, то убежденность не может явиться основой для диагностики психопатологического симптома. Необходимо искать иные психические феномены и дока зывать их психопатологический характер, т.е. для того, чтобы с вы сокой вероятностью отнести убежденность в чем либо к бредовым идеям, необходимо оценить ее (убежденность) как уникальное и субъективное явление, не находящее аналогов в субкультуре ана лизируемого человека. Например, убежденность человека в том, что его плохое самочувствие связано с «наведением порчи», чаще трак туется в нашей культуральной среде на настоящем историческом этапе как суеверие, а не как симптом, поскольку убеждение в воз можности «наводить порчу, сглаз» является достаточно типичной мировоззренческой установкой. В то же время убежденность челове ка в том, что сходное плохое самочувствие и даже болезнь обуслов лены тем, что на улице мимо него проехали три машины красного цвета, невозможно обосновать традиционными верованиями, и вследствие этого высоковероятной является оценка их с психопа тологических позиций.

Несколько десятилетий назад убежденность человека в том, что он находится под воздействием «энергетических вампиров», была бы истолкована психиатрами как бредовая, сегодня – она чаще все го трактуется как мировоззренческая установка. К явлениям того же ряда можно отнести идеи контактов с иноземными цивилизациями, зомбирование и др. Сложным остается и дифференциация симво лизма как способа творческого мышления и символизма как симп тома.

В качестве яркого примера принципа альтернативы «болезнь личность» может быть представлено следующее наблюдение, в кото ром рассматривается феномен восприятия зрительного изображе ния.

Больная Г., 70 лет, пенсионерка. В психиатрический стационар поступает впервые в жизни с жалобами на мучающие ее видения «необычных зверей», человеческих голов, страх. В стационар посту пает по собственному желанию с целью избавления от надоевших «видений». Психически больной себя не считает.

Из анамнеза. Родилась под Киевом, родители работали в совхо зе: отец – бухгалтером, мать – рабочей. В семье было пятеро детей, младший брат умер вскоре после рождения, Г. – младшая из четы рех сестер. Сестры в настоящее время проживают на Украине.

В детстве переболела коклюшем, пневмонией. Окончила 7 классов, 22 Глава 1 училась хорошо, но была вынуждена бросить учебу из за тяжелой болезни матери (травма позвоночника). Была учеником счетовода, потом работала счетоводом в совхозе.

Родители умерли до войны:

сначала мать, затем от рака поджелудочной железы отец. Во время войны была призвана в армию. В 1944 г. после ухода войск на запад служила в Киевской области связисткой. После войны уехала в Чер новцы к сестре, работала в сберкассе. В Казань приехала в 1946 г.

В 1947 г. в возрасте 26 лет вышла замуж. Муж был старше ее на 9 лет.

О своих отношениях с мужем говорит: «всякое было», «когда замуж выходила, любила, наверное», потом муж стал пить, я часто болела, бывало и спорили. Родилась дочь, которая умерла в 6 месячном возрасте от диспепсии. «Я переживала, конечно, плакала, но что же делать, мертвого не поднимешь, куда деваться, надо жить». Хотела еще иметь детей, но после родов было приращение плаценты, эндо метрит, затем бесплодие. Рассказывает, что муж очень любил детей, часто приводил соседских ребятишек домой, играл, катал на маши не. Она к этому относилась спокойно, в играх не участвовала. Ни когда не думала о том, чтобы усыновить ребенка, не позволило здо ровье и отношения в семье.

Хозяйство всегда вела сама, когда нача ла болеть (бронхиальная астма), не могла ухаживать за мужем, труд но было делать все самой, муж пил. Предлагала ему жениться или привести к себе в комнату женщину, чтобы было кому за ним ухажи вать, на что муж однозначно ответил, что много лет они прожили вместе и сейчас он так непорядочно поступить не может. Семейной жизнью была удовлетворена не вполне. После смерти мужа осталась одна, много болела. Никогда не думала о том, чтобы создать новую семью («не позволяло здоровье»). В Казани 20 лет работала на швейной фабрике. Говорит, что часто с подругами ходила в кино, те атр, ездила в лес. Под окном дома был участок 5 соток, работала на нем, выращивала помидоры, огурцы. Сейчас участок отдала, так как не справляется, оставила немного земли, сажает там цветы. Го ворит, что раньше была веселой, много смеялась. Были подруги – дружила с женщинами во дворе, отношения были хорошие, но от кровенничать не любила, – «в жизни всякое бывает», а «жаловаться не люблю; еще осудят», «надеялась только на себя», «хорошего в жизни не было, а о плохом, что говорить». На работе отношения с сотрудниками были нормальными, близких подруг там не заводи ла, особенно когда работала в сберкассе – работа связана с деньга ми, поэтому никому не доверяла. Хорошо делала свое дело, замеча ний никогда не было. Говорит, что колебания настроения появи лись давно. В последние годы настроение часто было плохим, осо бенно после смерти мужа. Когда осталась совсем одна, много боле ла. «Больная куда пойдешь? Только мешать людям». «Все с мужья ми, дети есть, а я кругом одна». Есть несколько подруг, иногда ходит к ним в гости. Общается с соседями во дворе. Хозяйство ведет сама, помогают соседи (принести воды, в магазин сходить, сделать укол, Психическая норма и патология 23 вызвать «скорую помощь»). Приходит медсестра по социальной по мощи.

В Бога верила всю жизнь, «не знаю, передалось ли это от родите лей, это всегда со мной. Людям не показывала – в душе помолишь ся». В церковь не ходила – «раньше церкви были разрушены, сейчас тяжело физически». Дома икон не было, «недавно купила одну но вую, старых нет». Говорит, что верила в «воздействие Кашпировско го, Чумака». За сеансами следили всем двором. Вначале верили, но когда никому из близких не помогло, вера прошла. Статью об экстрасенсе Дубицком читали все вместе, но соседи отнеслись к ней с недоверием, или «боялись вызвать призрак» – «Он колдун, дья вол». Говорили: «Ты что, с ума сошла», «но угораздило меня попро бовать». Жалеет, что не смогла получить образование, говорит, что очень хотела учиться, работать «повыше», кем, где, значения не име ло. Имеет инвалидность (II группа по поводу бронхиальной астмы).

Отмечалась травма позвоночника, в связи с этим была установлена инвалидность I группы, частые приступы гипертонической болезни (АД до 240/170 мм рт.ст.), сопровождающиеся сильной тошнотой, рвотой, головной болью, увеличение щитовидной железы II степе ни, страдает также холецистопанкреатитом, сахарным диабетом, компенсированной формой. Наследственность психическими забо леваниями не отягощена.

Психические расстройства возникли за 4 мес. до обращения к психиатрам и госпитализации в психиатрическую больницу. После того, как Г. прочла в газете «Труд» заметку «Призрак спешит на зов», резко изменилось ее психическое состояние. В публикации расска зывалось об экстрасенсе Евгении Дубицком, энергетический двой ник которого «по воле реципиента можно вызывать на дом для лече ния».

Экстрасенсом описывалась методика подобного вызова:

«А вызвать энергетический фантом можно так – мысленно произне сти слова: «Евгений, придите, пожалуйста, ко мне». Представить, что я пришел, и поздороваться. Потом попросить помочь. Все это мысленно. Больной, к которому меня вызывают, должен лечь или поудобнее устроиться в кресле и расслабиться. В комнате никого по стороннего быть не должно. Через полчаса так же мысленно надо попрощаться, сказав: «Большое спасибо, до свидания». В публика ции экстрасенс обещал излечить любую болезнь. Пациентка Г. вы полнила инструкцию, решив избавиться от соматических недугов.

Об этом эпизоде рассказала так: «В первый раз ко мне явился врач в белом халате, при этом комната расширилась, двери перемести лись. Лица он не показал, стоял только спиной или боком, разгова ривая с кем то о том, что помочь этой больной он не сможет». Слов она не слышала, но поняла, что разговор идет о ней. После этого по стенам, по потолку стал «бегать глаз». Считает, что это был глаз Ду бицкого, она мысленно с ним разговаривала, ощущала на себе его воздействие: «Как будто рентгеновский луч или очень яркий солнеч 24 Глава 1 ный зайчик». При этом появилась боль и тяжесть в глазах. Все собы тия происходили в вечернее и ночное время. В это время Г. лежала на кровати с закрытыми глазами, однако образы «видела в комнате».

Через 2 нед. после этого случая больная стала видеть, как на стенах и потолке комнаты «появляются и двигаются портреты людей, кото рые к вечеру превращаются в страшных, фантастических зверей, при этом вытягиваются носы, вырастает шерсть». «Звери кружатся по комнате, залезают к ней под одеяло, ложатся в постель, постоян но изменяются, принимают разные обличия. Каждый вечер больная мучительно не могла заснуть под влиянием этих видений. Говорит, что они очень реальны, окружают ее везде: «Был бы фотоаппарат, обязательно бы их сфотографировала». Видела их только при закры тых глазах. Интенсивность видений увеличивается к вечеру. Сам Ду бицкий, по ее мнению, принимает разные обличия: один раз он явился к ней в виде «огромного трехметрового зверя» (полумедве дя – полудракона), лег рядом на кровати, «стал задыхаться». Боль ная, забившись в угол кровати, долго смотрела, как он «испускает дух», и не выдержав, в 2 ч ночи, убежала к соседке ночевать, но двой ник и звери преследовали ее и там. Больная отмечает, что первые 3–4 раза она «вызывала» Дубицкого по своему желанию, в дальней шем он стал являться к ней самостоятельно. Она ложилась на кро вать, закрывала глаза, мысленно произносила формулу вызова «Ев гений, придите, пожалуйста, ко мне». На 3 м сеансе больная «увиде ла красивого молодого мужчину», завернутого во все черное, кото рый сел перед ее кроватью и стал смотреть «пронзительным взгля дом». Говорит, что в процессе развития болезни сначала к ней являл ся двойник Дубицкого, затем стала видеть его глаз, который плавал по потолку и воздействовал на нее лучами. Затем глаз изменился, «я поняла, что это не его глаз, другой, что Дубицкий, обидевшись на нее за холодный прием его двойника (так как она не поздоровалась), стал посылать ужасных зверей». Сейчас больная думает, что Дубиц кий, возможно, умер, так как уже давно перестала видеть глаз, через который он воздействовал на нее, однажды видела его двойника в виде чудовища, которое у нее на кровати задыхалось и умирало, и все звери, которых он насылал, тоже стали умирать, «плавали, как мертвые». Видела яркое зарево в углу комнаты, глаза очень слепило, пыталась закрыться рукой, «но яркий свет проникал и через руку».

В последние недели (до поступления в стационар) под влиянием «видений» больная спала по 3–4 часа в сутки, ждала, пока совсем из мученная, не уснет. Ела достаточно, но готовить боялась («руки как будто отрубают», «нет желания ничего делать»). Часто чувствовала неприятный запах, даже закрывала пол, чтобы не ощущать его. Голо сов, комментариев не слышала, все происходило беззвучно вокруг больной. Обратилась к психиатру, «так как нет возможности все это больше терпеть», хочет вылечиться, избавиться от «видений».

За день до поступления после беседы с врачом, который под ее дав Поведенческая норма, девиации и патология 73 умерить свои притязания и избежать неудачи с целью не нанести урон самооценке. Самоуважение в рамках гармонии характера следу ет тем же закономерностям, что и самооценка и уровень притязаний.

Другими важными качествами самоактуализации, по А.Маслоу, являются спонтанность, простота, автономность и проблемная цен трация. Суть их заключается в естественности проявлений всех черт характера, нежелании преподносить себя в гораздо лучшем свете, чем в реальности в ситуациях, которые не требуют манипулятивного поведения. Особо следует отметить качество автономности, т.е. неза висимости в принятии решений и оценке ситуаций от окружения, собственных ожиданий (экспектаций), желаний и потребностей.

При гармоничном складе характера отмечается адекватное распре деление локуса контроля за ситуациями (от внутреннего до внешне го). Суть адекватного распределения заключена в известном прави ле гармоничного человека о том, что он должен обладать способно стью изменять ситуации, которые поддаются изменению, прини мать такими, какие они есть неподдающиеся изменениям ситуации и научиться различать их.

Перечисленные качества составляют сущность одного из наибо лее существенных параметров гармоничного характера – зрелости.

Зрелость (в психологическом смысле) – это способность приспосаб ливаться к среде по законам житейского разума (Б.В.Зейгарник).

Она подразумевает сочетание достаточно высоких идеальных уст ремлений с готовностью выполнять скромные, земные задачи ради этих высоких устремлений. Зрелость включает психологическое умение человека разводить идеальные и реальные цели. В противо вес зрелости характерным для дисгармоничного характера выступа ет инфантилизм (незрелость, «детскость»). К инфантильным свой ствам относят наивность, несамостоятельность, нездравомыслие, внушаемость и т.п.

Представленность различных параметров в рамках гармонично го и дисгармоничного характеров продемонстрирована в таблице 4.

Клинические проявления черт характера весьма разнообразны.

В отличие от свойств темперамента они не носят амотивационного характера, а всегда мотивационно опосредованы, т.е. закрепление в процессе социализации характерологических привычек, манер, стилей мышления и поведения связано с требованиями окружающе го общества (микро и макросоциума), а также с целями, мотивами и потребностями человека.

Характерологические свойства можно разделить на две группы:

базисные (терминальные) и инструментальные. Первые должны способствовать удовлетворению сущностных потребностей человека (создавать, в первую очередь, внутреннюю гармонию), вторые – удовлетворять запросы общества (создавать внешнюю гармонич ность). Н.Пезешкиан назвал их актуальными первичными и вторич ными способностями. Дифференциально аналитическая концеп 74 Глава 2

–  –  –

ция Н.Пезешкиана позволяет оценивать как норму, так и аномалии характера, а также выявить причины явных и скрытых межличност ных конфликтов.

Феноменологически особенности характера представлены ши роким спектром черт, формируемых в процессе воспитания. Вот лишь некоторые из них: пунктуальность, чистоплотность, организо ванность, послушание, вежливость, доверчивость, уверенность в се бе, старательность, бережливость, надежность, точность, терпели вость, прямота. Каждая из них способна выступать в альтернативной форме и отражать аномалию развития характера.

Черты характера в клинической психологии и в психологии де виантного поведения традиционно объединяют в группы на основа нии преобладания тех или иных качеств и свойств, а также их специ фического сочетания, указывая преобладающий характерологичес кий радикал. Выделяют следующие типы характера: 1) истеричес кий, 2) шизоидный, 3) эпилептоидный, 4) психастенический, 5) ас тенический, 6) паранойяльный. Сами по себе они не являются ни нормативными, ни девиантными, ни патологическими.

Истерический тип характера, как правило, формируется на базе холерического или меланхолического типов темперамента, посколь ку повышенная эмоциональность и впечатлительность выступают Поведенческая норма, девиации и патология 75 как важное свойство истерических черт. Сущностью же истеричес кого характерологического радикала является эгоцентрический мо тив нахождения в центре внимания всех взаимоотношений. Он обозначается как «жажда признания» и служит основой формирова ния иных клинических феноменов. Человек с преобладанием исте рических черт характера стремится привлечь и завоевать внимание окружающих, избежать «незамеченности». Таким образом, эгоцент ризм приводит к формированию иных черт, которые могли бы спо собствовать удовлетворению потребности быть в центре внимания.

Такими чертами становятся эксцентричность внешности, поведения и высказываний. Суть их заключена в неординарных, отличающихся от обыденных и традиционных попытках представить себя в обще стве. Для этой цели используются яркая, броская одежда, макияж, необычный цвет волос или прическа, сверхмодная или нарочито не модная одежда, обладание и демонстрация престижных личных ве щей. Поведение также носит гротескный характер с преобладанием крайних степеней выраженности эмоций и предъявления их на по каз окружающим. Лица с истерическими чертами характера не спо собны к легким степеням эмоциональных переживаний. У них всег да «полный накал», запредельные эмоции и чувства, аффективный максимализм. Преобладание грубых эмоций в сочетании с поверх ностными эмоциями в рамках истерических черт характера называ ется бруттальностью аффекта. Кроме перечисленных особеннос тей, поведение у таких людей носит изменчивый, непостоянный ха рактер. Они склонны к резкой перемене поведения, так же как и к лабильности настроения (аффективно мотивационная лабиль ность). Вследствие этого отмечается часто непоследовательность по ступков, их зависимость от ситуативных факторов и, в частности, от внимания окружающих. В поведении вследствие поиска призна ния со стороны социума отмечаются театральность, неестествен ность, вычурность, манерность, демонстративность, нарочитость поступков. Поведение таких лиц сходно с игрой плохого артиста, у которого видно, что он играет, а не живет, демонстрирует эмоции, а не переживает их реально. Неестественность может проявляться в истерическом смехе и плаче, характеризующихся чрезмерной над рывностью, звучностью, показательностью и «игрой на публику».

Высказывания часто носят эпатирующий характер. Лица с истериче скими чертами стремятся вызвать шок или, по крайней мере, удив ление у окружающих тем, как и о чем они говорят. Это может быть особая манера произносить слова или фразы (с придыханием, с ак центом), использовать не к месту превосходные и уничижительные степени («ты гениально убрал свою комнату», «я фантастически раз влеклась», «мерзкие огурцы» и т.д.). С целью привлечения внимания к собственной персоне человек с истерическими чертами характера может в неподходящем месте рассказывать скабрезные анекдоты, использовать ненормативную лексику. Кстати, учитывая тот факт, 76 Глава 2 что чрезмерная озабоченность внешней привлекательностью является важной характеристикой истерика, на уровне высказываний он склонен к декларированию собственной гиперсексуальности. Имен но поэтому им активно в разговорах эксплуатируется сексуальная тема. Еще одной характеристикой является повышенная внушаемость обладателей истерического характера, а также склонность к мисти ческому и мифологическому осмыслению действительности. Такие люди нередко склонны больше доверять гороскопам, предзнамено ваниям, интуиции, снам или случайному стечению обстоятельств, чем разуму и логике. Кроме того, истерик часто предъявляет завы шенные требования к окружающим, склонен к критике, иронии и сарказму. При этом собственные промахи им вытесняются, не за мечаются. Типичным в критической психотравмирующей ситуации является экстрапунитивная направленность реагирования – неспра ведливое обвинение окружающих в происшедшем событии, избега ние принятия на себя ответственности за промах, а также попытка защитить себя и представить жертвой обстоятельств или предвзято го отношения со стороны окружающих.

Разновидностью истерического типа характера является нарцис сический тип. Его особенностью является склонность к самолюбова нию, что сопровождается завышенной ригидной самооценкой с за вышенным уровнем притязания по отношению к окружающим.

Шизоидный тип характера нередко отождествляют с шизофре ническим спектром характерологических особенностей, отмечая по вышенную значимость в механизмах его формирования биологиче ских факторов (а не психологических). В действительности шизоид ные черты характера базируются на меланхолическом или флегмати ческом типах темперамента, но в их становлении играет роль и фак тор воспитания. При становлении шизоидных черт характера на ба зе меланхолического типа темперамента говорят о сенситивном ши зоиде. Нередко шизоида отождествляют с интравертом. Сущностью шизоидного радикала является ориентация в деятельности в боль шей степени на внутренние ощущения и переживания, чем на внеш ние ситуативные. Лицам с шизоидными чертами характера настоль ко же не присуща рефлективность, насколько она присуща лицам с истерическими чертами характера. Основными базовыми особен ностями шизоида являются его замкнутость, нелюдимость, необщи тельность и отгороженность от окружающего мира, погруженность в мир собственных фантазий. Человек не страдает от своей замкну тости. Он оправдывает свою нелюдимость отсутствием интересных людей, банальностью и тривиальностью всех коммуникаций, отсут ствием получения удовлетворения от процесса общения. У человека с шизодными чертами характера нарушается и сам процесс комму никации. Он начинает носить формализованный, манипулятивный характер. Появляются штампованные способы реагирования на си туации, неумение начать разговор и закончить его. Особенно ярко Владимир Давыдович Менделевич

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПРОПЕДЕВТИКА

Главный редактор: В.Ю.Кульбакин Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова Корректор: Л.Ф.Королева Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая, А.Ю.Кишканов Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.

Подписано в печать 01.04.08. Формат 84108/32.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 16,5 п.л.

Гарнитура Таймс. Тираж 1000 экз. Заказ №934

Похожие работы:

«2 1. Общие положения 1.1 Основная образовательная программа, реализуемая государственным бюджетным образовательным учреждением высшего профессионального образования Московской области «Технологический университет» (далее – Университет) по направлению подготовки 10.03.01. «Информационная безопасность» (далее О...»

«Утвержден «10» мая 2012 года Правлением кредитной организации-эмитента Протокол № 57 от «10» мая 2012 года ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ОТЧЕТ ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «НОВЫЙ ИНВЕСТИЦИОННОКОММЕРЧЕСКИЙ ОРЕНБУРГСКИЙ БАНК РАЗВИТИЯ ПРОМЫШЛЕННОСТИ» Код кредитной организации эмитента: 00702-В за 1 кварт...»

«Л.Б. МОСКВИН СНГ: тенденции и итоги развития интеграции Прошло пять лет с момента образования Содружества независимых государств. Не претендуя на сколько-нибудь полное (в рамках статьи) исследование такой сложной и многогранной темы, как основные тенденции, направления и особенности интегративного процесса в СНГ в 1991-1996...»

«УДК 159.9 ББК 88.3 Х35 LETTERS TO LOUISE By Louise L. Hay Copyright © 1999, 2011 by Louise L. Hay Original English language publication 1999 by Hay House, Inc. in California, USA. Tune into Hay House broadcasting at: www.hayhouseradio.com I CAN DO IT Copyright © 2004 by Louise L. Hay Original English language publication 2004 by Hay House, In...»

«Интернет-журнал «НАУКОВЕДЕНИЕ» Институт Государственного управления, права и инновационных технологий (ИГУПИТ) Выпуск 2, март – апрель 2014 Опубликовать статью в журнале http://publ.naukovedenie.ru Связаться с редакцией: publish...»

«Явленное сакральное (numen) СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОЗРЕНИЕ. Т. 10. № 1-2. 2011 197 Сергей Зенкин* Аннотация. Анализируя и сопоставляя различные теории, предлагавшиеся в XX веке для объяснения явленного сакрального (Рикёр, Отто, Хайдеггер, Гумбрехт, Годелье, Фрейд, Жижек, Кайуа), автор выявляет оппозицию двух п...»

«GTSS Global Adult Tobacco Survey (GATS) Руководство Выездного интервьюера Глобальное обследование употребления табака среди взрослых (GATS) Руководство Выездного интервьюера Редакция 2.0 Ноябрь 2010 г. Глобальное обследование употребления табака среди взрослых (GATS) Комплексный...»

«Александр Павлович Горкин Энциклопедия «Техника» (с иллюстрациями) Серия «Современная иллюстрированная энциклопедия. Техника» Предоставлена издательством «Росмэн» http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=161089 Техника: Росмэн-Издат; Москва; 2006 ISBN...»

«4 (17) июня Священномученик Петр (Беляев) Священномученик Петр – Петр Васильевич Беляев – родился в 1874 году. Окончив Владимирскую Духовную семинарию, он был в 1895 году назначен псаломщиком в храм Успения Пресвятой Богородицы в селе Карачарово Вл...»

«7 Эволюционная мегапарадигма: возможности, проблемы, перспективы Л. Е. Гринин, А. В. Марков, А. В. Коротаев, А. Д. Панов Первые научные концепции эволюции природы стали складываться по крайней мере еще два века назад, философские же корни эволюционных идей гораздо старше (см., на...»

«1 Субетто Александр Иванович Слово о русском народе и русском человеке Санкт-Петербург Всероссийский Созидательное Движение «Русский Лад» _ Российские ученые социалистической ориентации _ Российская академия естественных наук _ Европейская академия естественных наук Пе...»

«Норман Уокер Система здоровья Нормана Уокера Серия «Классика оздоровления. Теория и практика (Вектор)» Текст предоставлен издательством http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=10697465 Система здоровья Нормана Уокера: Вектор; СанктПетербург; 2013 ISBN 978-5-9684-1148-8 А...»

«глава 1 БЕССОННИЦА БЕССОННИЦА БЕЛЛА ЗЛАТКИС не могла уснуть. На нее это было совсем не похоже. Обычно, что бы ни творилось на работе, нервная система позволяла ей засыпать раньше, чем голова касалась подушки. Но только не в этот раз. Златкис сидела на кухне, поглощенная мыслями о предстоящем дне. Она выкуривала одну сигарету и незаметно для себя самой...»

«В.В. ВАРЧУК СОЦИОЛОГИЯ ПРАВА — ОТРАСЛЬ СОЦИОЛОГИИ Варчук Василий Васильевич — доктор философских наук, профессор кафедры философии и социологии Академии МВД России. Социология права — междисциплинарная сфера научного знания. В нашей стране практически нет специалистов, научных работ и уч...»

«© 2003 г. Г. В. ДЫЛЬНОВ, В. А. КЛИМОВ ОБ ОСНОВНОМ ПОНЯТИИ СОЦИОЛОГИИ ЖИЗНИ ДЫЛЬНОВ Геннадий Васильевич доктор философских наук, профессор, декан социологического факультета Саратовского государственного универ...»

«Елена Владимировна Фирсова Кошки от А до Я Серия «Всё о кошках» Текст предоставлен издательством http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=164748 Кошки от А до Я: Вече; М.:; 2006 ISBN 5-9533-0220-2 Аннотация Кошки уже в течение многих столетий являются преданными друзьями че...»

«Консультации С 1994 г. Ю.М. РЕЗНИК СОЦИАЛЬНАЯ ИНЖЕНЕРИЯ: ПРЕДМЕТНАЯ ОБЛАСТЬ И ГРАНИЦЫ ПРИМЕНЕНИЯ РЕЗНИК Юрий Михайлович — кандидат социологических наук, заведующий кафедрой социальной инженерии социологического факультета Российского государственного социального института...»

«Станислав Матвеев СЕКРЕТЫ ФЕНОМЕНАЛЬНОЙ ПАМЯТИ Методы запоминания информации МОСКВА УДК 159.953.4 ББК 88.3 М33 Матвеев С. М33 Секреты феноменальной памяти: Методы запоминания информации / Станислав Матвеев. — М.: Альпина Паблишер, 2012. — 153 с. ISBN 978-5-9614-1876-7 Мы регулярно забываем забрать с принтера посланные на печать доку...»

«I.ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Статус документа Рабочая программа по технологии разработана на основе • Федерального государственного образовательного стандарта начального общего образования (приказ Министерства образования и науки от 06.10.2009г № 373 «Об утверждении и введении в действие федерального государственного образоват...»

«Проект Примерная адаптированная основная общеобразовательная программа начального общего образования для слабовидящих обучающихся Содержание ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1. 6 ПРИМЕРНАЯ АДАПТИРОВАННАЯ ОСНОВНАЯ 2. 12 ОБЩЕОБРАЗОВА...»

«УДК 355.035.7:796.8 ДИФФЕРЕНЦИРОВАННО-КИНЕСИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД КАК СРЕДСТВО ОБУЧЕНИЯ ВОЕННО-ПРИКЛАДНЫМ НАВЫКАМ СЛУЖЕБНОГО ЕДИНОБОРСТВА © 2016 Д. В. Шепетько1, В. А. Лебедев2 канд. пед. наук, сотрудник e-mail: shepetko_den@mail.ru Академия Федеральной службы охраны Российской Федерации Заслуженный тренер РФ, аспирант, e-mail: l...»









 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.