WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

Pages:   || 2 |

«Дорогие друзья! Женское здоровье – тема, очень близкая мне, надеюсь, она будет интересна и вам. Все мы знаем, что с одной стороны, на плечах ...»

-- [ Страница 1 ] --

Дорогие друзья!

Женское здоровье – тема, очень близкая мне, надеюсь, она будет интересна и вам. Все мы знаем, что с одной стороны, на плечах современной

женщины лежит огромная нагрузка: семья, дом, работа. Надо и домашние

дела переделать, и с детьми позаниматься, и на работе все успеть. Все

врачи в один голос говорят: следите за своим здоровьем, регулярно проходите обследования, при малейших симптомах заболевания обращайтесь

к специалистам. Но признаемся: очень часто мы откладываем заботу о себе на потом: «Надо бы к доктору сходить, анализы сделать, но некогда.

Вот доделаю ремонт (закончу отчет, отправлю детей к бабушке на дачу и т. д.), тогда и подлечусь». Но иногда драгоценное время бывает упущено.

С другой стороны, нередко наши женщины просто не знают, что многие дискомфортные состояния – вовсе не норма. Например, климактерические явления: приливы, перепады настроения, бессонница или недержание мочи при физических нагрузках прекрасно корректируются с помощью современных средств и методик. Эти проблемы решаются, надо только не стесняться обратиться к врачу.

Еще одна важная составляющая нашей жизни – секс. Нередко болезни тела, такие как гастрит, язва, сердечно-сосудистые заболевания, кроются в неудовлетворенности женщины в половой сфере, невозможности сексуальных отношений, получения оргазма. А между тем сексологи утверждают, что в подавляющем большинстве случаев таким женщинам можно помочь.

Дорогие женщины, любите себя, заботьтесь о себе! Если вы будете здоровы, выиграют все: и муж, и дети, и родители, и коллеги по работе.



Не терпите боли, найдите время посетить врача, который поможет вам избавиться от недомоганий и болезней.

Здоровья вам и счастья!

С уважением, главный редактор Елена Крылова Топ клиники Содержание Куда пойти лечиться?

«Скандинавия»: Победим головную боль вместе!

«Поликлинический комплекс»: И Бог создал женщину… «ГрандМед»: Любовь со взаимностью Центр репродуктивных технологий «ЭмбриЛайф»

ММЦ «СОГАЗ»: Рак шейки матки: врага надо знать в лицо 16

Северо-Западный окружной медицинский центр Росздрава:

Сюда приходят женщины со своими проблемами «ИнАлМед»: Как не стать заложником бесплодия

Клиника урологии ВМедА:

Пролапс органов малого таза и недержание мочи при напряжении:

современное решение проблемы Лечение за рубежом

Университетская клиника Гамбург–Эппендорф:

«Наш главный приоритет – здоровье и интересы наших пациентов!»

Спрашивайте у доктора Грязелечение в гинекологии Консилиум Женское здоровье Персона номера

П. К. Яблонский:

«Главное качество врача – ответственность»

Мнение эксперта Что может оттолкнуть мужчину в постели?

Роды боль 90 Не отказывайтесь от грудного вскармливания!

Секс в жизни женщины Здоровье с рождения Что такое перинатальная энцефалопатия и как с ней бороться?

Топ клиники Победим головную боль вместе!

В отделении клиники «Скандинавия» на Литейном проспекте открылся центр лечения головной боли.

О возможностях Центра мы беседуем с его руководителем Мариной Игоревной Корешкиной.

– Какие бывают головные боли и как они влияют на жизнь человека?

– Головные боли бывают первичные, к которым относятся головная боль напряжения и мигрень, и вторичные, которые являются результатом какого-либо другого заболевания. Чаще всего (более чем в 90 % случаев) головные боли носят именно первичный характер.





Типично женской является мигрень – тяжелая головная боль, сопровождающаяся тошнотой, повышенной чувствительностью к звукам, запахам, свету, разбитостью. Приступ мигрени может длиться от 4 до 72 часов и сильно выматывает пациента. Мигрень – наследственное заболевание. У меня есть целая семья пациентов: мать и две дочери – и все трое страдают мигренью, хотя у каждой из них она протекает по-разному, и каждой было подобрано индивидуальное лечение. С головной болью напряжения чаще обращаются мужчины. У мужчин сильно развито чувство ответственности за работу, и со временем постоянная тревога и эмоциональное напряжение вызывают у них головные боли напряжения.

Также типичной для мужчин является кластерная головная боль – наследственное заболевание, которое развивается в возрасте 30–40 лет. В Англии его называют «будильниковой» головной болью, потому что она будит человека в 4–6 часов утра невыносимыми приступами. Но существует лечение кластерной головной боли, и опытный специалист может избавить от нее пациента.

– Что важно в квалификации специалиста по головной боли?

– Большую роль играет западное образование. В российской медицине, в частности в неврологии, в течение длительного времени головной боли уделялось мало внимания. Считалось, что эта проблема не столь серьезна, как, например, инфаркты или инсульты. В связи с этим специализированное лечение головной боли в России стало развиваться лишь сравнительно недавно. В нашей стране всего около десятка врачей, которые специализируются на этой проблеме, а необходи

–  –  –

Лицензия ЛО-1 N№ 78-01-000729 Но не только половые гормоны от- чественные заболевания (рак тела ветственны за развитие яйцеклетки. матки, молочных желез). Все переНапример, гормоны, которые выра- стройки в организме женщины в этот батываются в щитовидной железе, период являются подготовительным участвуют практически во всех об- этапом к наступлению менопаузы.

менных процессах организма: вли- Снижение уровня эстрогена ведет к яют на развитие половых органов развитию остеопороза, который пров детстве, на способность к зача- является повышенной ломкостью котию и вынашиванию в репродуктив- стей вследствие изменения их струкном возрасте. Поэтому при оцен- туры. Женщинам старше 55 лет неке гормонального фона в различ- обходимо проходить обследование ных фазах менструального цикла у врача-эндокринолога на предмет проводится анализ целого ряда выявления этой патологии, которая

–  –  –

Куда пойти лечиться? 8 «ГрандМед»:

любовь со взаимностью Совсем недавно клинике высшей категории «ГрандМед» исполнилось 10 лет. По российским меркам – немало, особенно если принять во внимание, что это редкий случай, когда клиника была организована хирургами-практиками. За эти годы они смогли не только реализовать себя и помочь многим талантливым молодым врачам освоить профессию пластического хирурга, но и создали великолепную компанию. По сути, «ГрандМед» – не клиника в традиционном понимании этого слова. Это своего рода человеческое сообщество, объединившее докторов и пациентов. Одни влюблены в эстетическую медицину и работают в этой сфере, другим эстетическая медицина подарила счастье и открыла новые жизненные возможности.

Неудивительно, что в перечне предлагаемых услуг регулярно появляется что-то новое. При этом надо отдать должное врачебной осторожности – еще в самом начале один из хирургов произнес принципиальную Лиц. N№ 99-01-003755 от 09.02.2006. Свид-во на товарный знак N№ 217181.

фразу: «Мы над пациентами опытов не ставим. Используем только проверенные методики». Именно такой принцип отбора услуг заложен в основу работы клиники: только сертифицированные средства, только прекрасно зарекомендовавшие себя операционные методики, только высококачественное оборудование.

Пациенты эстетической медицины обычно хотят избавиться от проблем, которые препятствуют достижению их жизненных целей. Люди стремятся улучшить качество своей жизни. Поэтому вполне естественно, что ощущение комфорта не должно покидать пациента даже на операционном столе или в кресле стоматолога.

Безусловно, ключевой момент – это персонал. Неудивительно, что в клинике очень строгий отбор врачей и четкая система повышения квалификации: современная медицина – быстро развивающаяся отрасль. Настоящий специалист должен мастерски владеть профессией и быть в курсе новинок. Обмен опытом и общение с российскими и зарубежными коллегами – необходимая часть жизни докторов.

Признанный во всем мире знаменитый пластический хирург бразилец Рибейро, приглашенный на 10-летие кафедры пластической хирургии МАПО, проводил мастер-класс именно в операционной клиники «ГрандМед», признав ее одной из лучших в стране. А осенью 2009 года в клинику приезжал

–  –  –

Куда пойти лечиться? 12 На правах рекламы Перед получением услуг необходима консультация специалиста.

Лиц. N№ 99-01-003755 от 09.02.2006. Свид-во на товарный знак N№ 217181.

–  –  –

Куда пойти лечиться?

детальное соблюдение всех требований может повысить шансы на рождение здорового малыша. Так, например, в лаборатории применяются нетоксичные материалы и безопасное оборудование, воздух в ее помещениях, а также используемая вода – предельно чистые (ведь эмбрионы еще не имеют иммунной защиты от вредного воздействия окружающей среды). К тому же лаборатория обеспечена бесперебойным энергоснабжением, внутренняя планировка помещений продумана и логична, что повышает эффективность работы эмбриологов и репродуктологов.

Одним словом, здесь все подчинено единой цели – увеличению шансов на успешное лечение.

Значительным преимуществом «ЭмбриЛайф» является то, что полный спектр услуг: от обследования и лечения и вплоть до контроля в первые недели беременности – все осуществляется в самом центре. С одной стороны, это удобно для пациентов, с другой – такая система гарантирует высокое качество услуг.

Следует отметить, что высокий профессионализм присущ каждому нашему сотруднику, а не только отдельным личностям. Все врачи центра проходили обучение и сертификацию в США по специальной программе.

Безусловно, важным моментом является финансовая сторона вопроса. В «ЭмбриЛайф» используется открытое ценообразование: вы узнаете полную стоимость лечения уже на предварительном этапе, а не в процессе цикла. Более того, при желании вы можете воспользоваться поэтапной оплатой лечения.

И, наконец, о важных «мелочах». При выборе клиники они не являются определяющими, но именно от них зависят душевное равновесие и ощущение комфорта пациентов. Дизайн и зонирование помещений, запахи и звуки, внимание и забота – все это формирует атмосферу, которую сложно передать на словах, но которая ощущается сразу же, как только переступаешь порог центра.

Мы стремились создать такую клинику, где вам будет комфортно и где лечение будет эффективным.

Добро пожаловать в центр репродуктивных технологий «ЭмбриЛайф»!

–  –  –

Факторы риска Как правило, рак шейки матки встречается в возрасте 40–60 лет, но в последнее время он «помолодел», и сейчас врачи сталкиваются со случаями заболевания у женщин до 40 и даже до 30 лет. Ведущую роль в развитии болезни отводят вирусу папилломы человека (ВПЧ). Кроме того, к факторам риска относят раннее начало половой жизни, частую смену половых партнеров, травмы шейки матки при родах и абортах, воспалительные заболевания полового тракта.

Симптомы К сожалению, на ранних стадиях рак шейки матки протекает бессимптомно. В дальнейшем появляются кровянистые выделения при поднятии тяжестей, натуживании, половом акте. Боли при раке шейки матки возникают на поздних стадиях. При прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку развиваются нарушения мочеиспускания и дефекации.

Однако злокачественное перерождение не возникает на пустом месте, а развивается постепенно, из имеющихся поражений: эрозии шейки матки, полипов, плоских кондилом и др. Вот почему так важно ежегодно проходить профилактический осмотр у врача-гинеколога. При выявленных вовремя патологических изменениях можно предотвратить заболевание.

Методы диагностики При подозрении на рак шейки матки необходимо углубленное комплексное гинекологическое обследование, состоящее из цитологического исследования, кольпоскопии, проведения биопсии шейки матки (при показаниях). Только оно дает оптимальный результат.

–  –  –

Куда пойти лечиться? 18 род, Псков, Карелия, Коми, Смоленск, Тверь, Томск, Тыва, Ненецкий АО.

Чтобы попасть к нам на лечение, необходимо обратиться в свое медицинское учреждение – частное или государственное – и получить заключение от врача о том, что пациент нуждается в проведении ЭКО. После этого пациент обращается в комитет по здравоохранению субъекта РФ, в котором он проживает, и оформляет талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Талон и медицинская документация поступают к нам по электронной почте, рассматриваются врачами нашего центра и пациентке даются рекомендации и отправляется вызов на процедуру ЭКО.

– А как проходит процедура ЭКО? Сколько времени она занимает? Требуется ли для этого госпитализация?

Процедура, или протокол, ЭКО проходит в несколько этапов в условиях дневного стационара. То есть женщина приходит в наш центр с определенной периодичностью, ей делают все необходимые процедуры и обследования, она находится под постоянным наблюдением врача.

Первый этап программы – стимуляция суперовуляции. Врач назначает специальные препараты, стимулирующие созревание в яичниках не одной, как обычно, а многих яйцеклеток. Ведь чем больше яйцеклеток будет оплодотворено, тем больше шансов на зарождение новой жизни. Начинается стимуляция со 2–3-го дня цикла и продолжается 12–15 дней. В этот период несколько раз проводится УЗИ, чтобы определить, с какой скоростью растут фолликулы. При этом на каждом приеме врач может изменить дозировки препаратов в зависимости от того, какую картину наблюдает.

Примерно на 12-й день цикла уже можно оценить, когда должна произойти овуляция. Именно тогда и начинается следующий этап – извлечение созревших яйцеклеток из яичников. Для этого под общим кратковременным наркозом длинной иглой под контролем УЗИ прокалывают поочередно каждый созревший фолликул и высасывают из него всю жидкость вместе с яйцеклеткой. Эмбриологи нашего центра в своей лаборатории просматривают жидкость, взятую при пункции, и отыскивают все яйцеклетки. Их обрабатывают и оплодотворяют спермой мужа или донора (как предусмотрено в программе). Затем каждую яйцеклетку помещают в отдельную ячейку и выращивают в специальном инкубаторе. Каждый день все ячейки просматривают, отсеивают нежизнеспособные эмбрионы, ухаживают за жизнеспособными, планируют дату следующего этапа – подсадки.

На правах рекламы Обычно в матку пациентки подсаживают два эмбриона. Эта процедура безболезненна и занимает 3–5 минут. После подсадки женщина находится в палате в течение часа, а затем уходит домой. Сама программа ЭКО на этом заканчивается.

Но не менее важен следующий этап – поддержка самых ранних стадий беременности. В течение двух недель идут очень важные процессы, которые внешне никак не проявляются: эмбрион прикрепляется к стенке матки. Если это получится, то наступает беременность. Через 2 недели после переноса эмбрионов в матку проводится анализ крови на хориониЛиц. N№ 99-01-005146 от 06.02.2008 ческий гонадотропин, который и определяет, получилась ли беременность.

Таким образом, вся программа ЭКО в большинстве случаев занимает 4 недели: 11–13 дней – стимуляция суперовуляции, 1 день – пункция, 4–5 дней – оплодотворение яйцеклеток и выращивание эмбрионов, 1 день – перенос эмбрионов в матку, 14 дней – поддержка беременности.

– Существуют ли для ЭКО ограничения по возрасту? И каковы медицинские противопоказания к процедуре?

– О возрастных ограничениях шел разговор на международной конференции, посвященной вопросам репродукции. И отношение к этой проблеме у специалистов неоднозначное. Мы работаем по федеральной программе, и в ней ограничения по возрасту не прописаны, в отличие от городской программы, которая строго регламентирована. Конечно, с одной стороны, в более молодом возрасте эффективность ЭКО выше. Но с другой стороны, бывают ситуации, когда мы идем навстречу женщинам и в 40,

–  –  –

Куда пойти лечиться?

Как не стать заложником бесплодия В жизни большинства супружеских пар рано или поздно наступает время, когда они задумываются о зачатии и рождении здорового ребенка. Но есть те, которым не повезло, и зачатие превратилось для них в серьезную проблему. Как поступить такой паре? Когда и куда обратиться за помощью? Что ожидать от консультации врача? Велик ли выбор вариантов лечения? Для них есть несколько простых рекомендаций.

• Если перед вами возникла проблема зачатия и беременности, то не имеет значения, сколько времени вы не можете это сделать, важно, что вы Перед получением услуг необходима консультация специалиста.

уже считаете это проблемой. Не нужно ждать месяцы или годы, чтобы убедиться в том, что вам нужна помощь. Чем раньше вы за ней обратитесь, тем быстрее достигнете цели и тем меньше финансовых затрат понесете.

• Если решение о том, что вам необходима помощь, принято, то выбирая, куда обратиться, помните: ваши друзья, знакомые и врачи в Интернете могут оказаться совсем не теми, за кого вы их принимаете. Ваше личное счастье – не реалити-шоу, и коллективное мнение всегда преследует только свои интересы, а не ваши. Консультация же врача всегда должна быть очной!

• У скольких бы специалистов вы ни решили проконсультироваться, никогда не забывайте, какая цель перед вами стоит. Соизмеряйте рекомендации любого врача со своей целью. Лучшим решением будет найти несколько альтернативных мнений и выбрать то, которое в наибольшей степени соответствует вашей цели.

• Перед посещением специалиста постарайтесь сформулировать задачу, которую вы хотите перед ним поставить. Это необходимо для того, чтобы решение, которое будет вам предложено, совпадало с целью, кото

–  –  –

Лиц. N№ ФС-99-0055033, N№ ФС-99-005892 го таза (мочевого пузыря – цистоце- по сути, был попыткой «уложить парле, прямой кишки – ректоцеле, мат- кет на прогнивший пол». К тому же ки – утероцеле) и недержание мочи «затянутые в узел» ткани обусловлипри напряжении являются одними из вали массу побочных эффектов: сильнаиболее часто выставляемых диагно- ные боли, укорочение влагалища и зов в урогинекологической практике. рубцевание его стенок, нарушения поВ России опущение и выпадение вну- ловой жизни и др. Все это негативно тренних половых органов наблюдается влияло на качество жизни пациенток.

у 15–30 % женщин, с возрастом часто- Современным стандартом лечета пролапса возрастает, и в пожилом ния недержания мочи и выражени старческом возрасте он встречает- ных форм опущения органов малося у 50–60 % пациенток. Более чем го таза является имплантация биов половине случаев опущение органов инертных синтетических сетчатых малого таза сочетается с недержани- материалов – «эндопротезов», заем мочи при напряжении. мещающих функцию поврежденных Раньше оперативная урогинеко- фасций тазового дна. Они помещалогия не могла похвастаться боль- ются в места анатомических дефекшими успехами в лечении этих не- тов и прорастают собственными ткадугов. Хирургические вмешательства нями пациентки, превращаясь в набыли продолжительными и травма- дежные «неофасции». Одними из наитичными, послеоперационный пери- более совершенных эндопротезов для

–  –  –

Лечение за рубежом Грязелечение в гинекологии Грязелечение, или бальнеология, – самый распространенный метод использования естественных физических факторов в гинекологии. Лечебные грязи оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, обезболивающее и рассасывающее действие, улучшают кровоток в урогенитальной области, ликвидируют гормональные и иммунные нарушения. Весьма многие гинекологические заболевания, с трудом поддающиеся лечению медикаментозными методами, быстро излечиваются с помощью грязелечения.

Плюс бальнеологических процедур состоит в том, что они не только снимают симптомы заболевания, но и мягко воздействуют на его причину, пробуждая собственные ресурсы организмы и активизируя мощные иммуностимулирующие, регенеративные и очистительные процессы. Благодаря этому организм самостоятельно возвращается к нормальному функционированию.

Исследования убедительно доказывают, что методы бальнеологии дают положительный эффект в 75 % случаев заболеваний женской половой сферы.

Показаниями к грязелечению в гинекологии являются:

• бесплодие на почве хронических воспалительных заболеваний матки, труб, придатков, влагалища;

• гормональное бесплодие;

• недоразвитие половых органов;

• периметриты;

• перисальпингиты;

• спаечные процессы в малом тазу;

• хронические сальпингоофориты;

• метроэндометриты;

• девиации матки;

• климакс;

• фригидность;

• бактериальный вагиноз;

• кольпиты;

• невынашивание беременности;

• гипофункция яичников;

• нарушения менструальной функции.

С давних времен лечебные грязи славились именно тем, что с их помощью можно эффективно восстановить детородную функцию женщин и мужчин. Аппликации, грязевые ванны, влагалищные и ректальные тампоны с нагретой до определенной температуры целебной грязью – вот те Спрашивайте у доктора 30 простые, но очень эффективные методы лечения, которые применяются в грязевых санаториях при лечении бесплодия.

Грязелечение обладает постэффектом: эффект сеанса не ограничивается временем его проведения. После него в организме происходит большое количество различных полезных физиологических сдвигов, которые продолжаются в течение суток. Действие каждого очередного сеанса присоединяется к действию предыдущего. В итоге при проведении курса лечения грязью положительные изменения в организме дополняются и их действие укрепляется.

Сакская грязь обладает редкими компонентами. В ней наблюдается большая концентрация таких веществ, как йод, медь и селен. Это делает сакскую грязь незаменимой при лечении нарушения функций деторождения у женщин, а также после хирургических вмешательств и терапии спаек. Зарегистрировано большое количество случаев излечения заболеваний (воспалительные процессы в области гинекологии, мужские болезни половой системы, кожные болезни) сакскими грязями.

Методы грязелечения сакскими грязями:

• грязевая аппликация по типу «трусы»;

• влагалищные тампоны;

• ректальные тампоны;

• ванночки с отжимом сакской грязи «биоль»;

• компрессы;

• сочетанные грязевые процедуры;

• аппаратная физиотерапия.

Создание отечественных, готовых к применению форм, сохраняющих все свойства лечебной грязи: аппликационных средств различных размеров и тампонов для вагинального использования – позволяет проводить грязелечение не только на курорте, но даже дома.

Обратите внимание, что грязелечение в гинекологии противопоказано в случае маточных кровотечений, открытых эрозий, полипов шейки матки, эндометриоза и ряда других заболеваний.

Даже самые трудные случаи поддаются лечению. Убедитесь в целебной силе природы – вы обязательно получите положительный эффект!

–  –  –

www.naturebeauty.ru

Консилиум:

Женское здоровье Без преувеличения можно сказать, что от здоровья женщины зависит и здоровье нации. Женщина – продолжательница человеческого рода и это начало начал. А если женщина не может осуществить чисто физически – по состоянию здоровья – свое главное предназначение – рожать детей, то будущего у общества нет.

Здоровье женщин – тема очень обширная. Помимо так называемых женских болезней – гинекологических, сюда можно отнести беременность и роды, эндокринные, сердечно-сосудистые и урологические проблемы, характерные для женщин, климакс, остеопороз, лишний вес, внешний вид. Ну и конечно, женщины страдают от болезней, присущих обоим полам. Но нельзя объять необъятное, поэтому в нашем консилиуме мы постарались затронуть самые больные точки.

Консилиум 32

В консилиуме участвуют:

• Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии N№ 1 СПб МАПО д. м. н. Евгения Борисовна Троик

• Заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии СПбГМА им. И. И. Мечникова проф., д. м. н. Нина Александровна Татарова

• Заведующая отделением эндокринологии клиники СПб МАПО, доцент кафедры эндокринологии СПб МАПО к. м. н. Зульфия Рифгатовна Шафигуллина Заведующий отделением ВРТ Мариинской больницы Андрей Валентинович Иванов Главный врач родильного дома N№ 18 к. м. н. Галина Викторовна • Гриненко

• Заведующая отделением офтальмологии ММЦ «СОГАЗ», онкоофтальмолог Ива Александровна Шибитова

• Профессор кафедры онкологии СПбГМА им. И. И. Мечникова, заведующий онкологическим отделением д. м. н. Эльдар Эскендерович Топузов

• Руководитель клиники лечения женских заболеваний Университетской клиники Гамбург–Эппендорф д. м. н., профессор Фриц Янике Доцент кафедры урологии СПбГПМА, чл.-корр. РАЕ, д. м. н. Владимир Юрьевич Старцев

• Ведущий консультант центра диагностики и лечения недержания мочи и нарушений мочеиспускания «УРОКЛИНИК», доцент кафедры урологии и андрологии СПб МАПО к. м. н. Александр Викторович Куренков

– С гинекологическими проблемами сталкивается, наверное, каждая женщина. Евгения Борисовна, можно ли как-то предупредить их появление?

Евгения Троик: Начинать профилактику гинекологических заболеваний нужно с детства. Наблюдательная мама способна увидеть признаки неблагополучия: нарушение менструального цикла (нерегулярные, обильные и/ или болезненные менструации), обильные выделения из половых путей, проявления раннего или позднего полового созревания своей дочери, что должно стать поводом для обязательного визита к гинекологу. Главное – вовремя выявить причины нарушений и скорректировать их. Кроме того, мама обязана обучить девочку правилам личной гигиены, без соблюдения которых нельзя говорить о здоровье современной женщины. С подросткового возраста девочка должна сама уметь следить за своим здоровьем.

Однако и в этом возрасте важным остается личный постоянный контакт с мамой, которая поможет девочке своевременно и правильно оценить любые отклонения от нормы, а также направить ее к доктору. Задержка менструаций или, наоборот, частые менструации, увеличение объема и длительности кровотечения, боли внизу живота, тазовые боли, обильные выделения, повышенная утомляемость и многие другие признаки – все это должно служить поводом обращения к гинекологу. Очень часто Консилиум с началом менструации возникает дисменорея – болезненные менструации. Дисменорея может и не иметь органических причин, но может быть проявлением аномалии половых органов, эндометриоза.

– Эндометриоз может возникнуть уже в подростковом возрасте?

А в чем причины этого заболевания? Как оно проявляется, и какие методы лечения применяют сегодня?

Е. Т.: Эндометриоз еще Виктор Павлович Баскаков – известный русский ученый, всю жизнь посвятивший изучению эндометриоидной болезни, – называл загадкой XX века, а сейчас его называют загадкой XXI века. Безусловно, существует генетическая предрасположенность: многие гинекологи наблюдают целые семьи, в которых два-три поколения страдают эндометриозом. Имеется много гипотез о причинах этого заболевания (имплантационная, а также обусловленная нарушениями эндокринной, иммунной систем), но окончательно причина неясна. Основные проявления эндометриоза – это, конечно, боли (чаще во время менструации) и нарушение менструального цикла. Однако наряду с циклическими болями и кровотечениями частым проявлением эндометриоза является бесплодие.

Поэтому, чем раньше будет начато лечение, тем больше вероятность избежать этого осложнения.

Основные направления лечения эндометриоза – гормональная терапия и, при необходимости, хирургическое лечение. Так, впервые выявленные эндометриоидные кисты должны быть удалены – это непреложное правило. Кроме того, очаги эндометриоза по брюшине малого таза никакими методами диагностики – ни УЗИ, ни КТ, ни МРТ – не могут быть выявлены.

В этом случае лапароскопическая операция позволит и поставить правильный диагноз, и выполнить Консилиум 34 первый этап лечения. Наиболее эффективно комбинированное лечение – хирургическое и гормональное.

Перспективны методы иммунокоррекции эндометриоза, но пока они находятся в стадии разработки. Хочу предостеречь женщин: в России в настоящее время предлагают много иммуномодуляторов, эффективность которых не доказана с позиций современной доказательной медицины. Насколько они эффективны? Действительно ли приносят пользу? Есть ли вероятность причинения вреда? Вам должны объяснить цель назначений, а также ожидаемые результаты лечения и возможные осложнения. Особенно осторожно следует относиться к биологически активным добавкам (БАД), распространяемым по сетевому маркетингу.

К сожалению, эндометриоз в настоящее время вылечить полностью не удается. Но можно добиться достаточно длительной ремиссии. Я считаю, что один из лучших природных методов лечения при эндометриозе – беременность. Еще раз хочу подчеркнуть, что частое проявление эндометриоза – бесплодие. Поэтому, если женщина, страдающая генитальным эндометриозом, забеременела, то, возможно, Бог первый и последний раз посылает ей такое счастье. К тому же беременность помогает в лечении заболевания, и нередко у женщин после родов наступает длительная ремиссия, тогда как аборт обязательно приведет к ухудшению в течении эндометриоидной болезни.

– Сейчас предлагается много контрацептивов, и у женщины есть все возможности избежать аборта. Другое дело, что разобраться в этом многообразии достаточно сложно. Нина Александровна, как выбрать контрацептив, который будет эффективен и не нанесет вреда организму?

Нина Татарова: Выбор контрацептива определяется многими факторами, и в первую очередь возрастом. Для совсем молодых женщин, до 20 лет, предпочтительны гормональные комбинированные контрацептивы с низким содержанием гормонов (15–20 мкг этинилэстрадиола).

Такие препараты называют микродозированными.

Вторым их компонентом являются гестагены с эффектом, приближающимся к натуральному гормону. Так как в этом возрасте могут преобладать мужские гормоны, контрацептивный препарат должен иметь антиандрогенный эффект. Микродозированные комбинированные контрацептивы подойдут также женщинам любого возраста, не принимавшим ранее комбинированные оральные контрацептивы, так как им необходимы минимальные эстрогеновые нагрузки. Кроме таблеток можно предложить и Консилиум другие средства, такие как контрацептивный пластырь или кольцо, вводимое во влагалище. К преимуществам использования пластыря можно отнести отсутствие эффекта первичного прохождения действующих веществ через печень, равномерную концентрацию препарата в крови в течение суток, отсутствие зависимости концентрации препарата от расстройств желудочно-кишечного тракта. Основными преимуществами применения влагалищного кольца являются пролонгированный эффект (одно кольцо используется в течение трех недель) и минимальное влияние на организм.

В возрасте от 21 года до 35 лет женщина находится в расцвете сил, и выбор контрацептивных препаратов в этот период широк. Высокая фертильность диктует необходимость выбора метода с самой высокой контрацептивной надежностью – это комбинированные оральные контрацептивы, внутриматочная контрацепция. Но не все препараты переносятся одинаково хорошо, поэтому подбор препаратов должен быть индивидуальным, с учетом конституционного типа женщины. Некоторые препараты оказывают и другие положительные эффекты, например уменьшают проявления предменструального синдрома, препятствуют задержке жидкости в организме, способствуют снижению массы тела. Также в этом возрасте можно использовать левоноргестрел-выделяющую внутриматочную систему. Это высокоэффективное средство для пролонгированной (в течение 5 лет) обратимой контрацепции, сочетающее преимущества внутриматочного и гормонального методов предохранения от беременности.

Требования к контрацептивам для женщин старше 35 лет – высокая надежность, лечебный эффект, минимальный риск метаболических нарушений. Это могут быть как таблетки, так и левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система.

Учесть все эти факторы может только специалист, поэтому для выбора подходящего средства контрацепции следует обращаться к врачу.

Что же касается вреда для организма, то, конечно, средства гормональной контрацепции, как и любое лекарственное средство, обладают побочными действиями. Но в то же время у них имеется широкий спектр положительных неконтрацептивных эффектов. При длительном их приеме снижается относительный риск развития рака эндометрия, доброкачественных и злокачественных новообразований яичников, доброкачественных заболеваний молочных желез, миомы матки, эндометриоза. Чем дольше женщина принимает таблетки, тем она лучше защищена от развития этих заболеваний. Использование гормональных контрацептивов предохраняет женщину от возникновения острых воспалительных заболеваний органов малого таза, внематочной беременности. Кроме профилактического эффекта, эти препараты оказывают лечебное действие при анемии, предменструальном синдроме,

–  –  –

Консилиум многие другие факторы – общие с такими серьезными болезнями как СПИД и гепатиты.

И вновь хочу подчеркнуть, что здесь очень важна роль родителей: именно они должны научить детей элементарным вещам – разборчивости в половых контактах и как минимум применению презерватива для предохранения от нежеланной беременности и инфекции.

Очень важна правильная диагностика инфекций. Скрининговая диагностика, то есть системное выявление инфекции, проводится с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Но затем в большинстве случаев требуется уточняющая диагностика, так как некоторые микроорганизмы могут и в норме определяться в небольшом количестве, а лечение будет необходимо только при определенной концентрации, превышающей пороговую.

Существуют стандарты лечения инфекционных заболеваний, разработанные в мире, Европе и в нашей стране. Как правило, для эффективного лечения достаточно применить один-два препарата. К сожалению, врачи нередко прописывают большое количество иммуномодуляторов, которые не входят ни в один стандарт лечения. Иногда назначают инфузионную терапию, и пациенты месяцами ходят в медицинский центр на капельницы, платят большие деньги. А на самом деле, например, при неосложненном хламидиозе достаточно приема 1 грамма конкретного антибиотика.

Симптомы воспалительных заболеваний, вызванных разными инфекциями, могут быть очень схожими. Нередки патологические выделения – бели самого разного характера. У любой женщины в норме ежедневно выделяется 2–3 мл светлых, без запаха белей. К середине менструального цикла, к моменту овуляции, количество выделений в норме увеличивается.

Но любые выделения необычного цвета и консистенции (зеленоватые, или творожистые, или густые сметаноподобные), и любой неприятный запах (кислый, тухлой рыбы) – все это должно насторожить и стать поводом для внепланового обращения к гинекологу (стандартно любая женщина должна 2 раза в год посещать гинеколога). Инфекции проявляются также неотчетливыми тянущими болями внизу живота, в пояснице, чувством дискомфорта. При воспалительных заболеваниях часто нарушается менструальный цикл, появляются межменструальные кровомазанья, увеличивается обильность и длительность менструаций. Температура появляется уже при остром воспалении, когда процесс переходит с наружных половых органов на внутренние. В идеале этого допускать не следует, принимать меры нужно при симптомах поражения наружных половых органов. Однако возможно и острое инфицирование, например, если у женщины был половой акт во время менструации с зараженным мужчиной. Здесь за часы может развиться тяжелейшая симптоматика и даже перитонит, что потребует лечения в стационаре, а, возможно, и операции.

– А какие существуют методы лечения опухолей и кист яичников?

Всегда ли нужна операция?

Е. Т.: Если говорить о поражении яичников, то надо различать ретенционные, или функциональные, образования (они же кисты), и истинные опухоли.

Яичник – уникальный орган, в нем не менее 17 видов разных тканей.

И из каждой ткани может развиться опухоль. Поражение яичников опухолью может иметь место в любом возрасте – от рождения девочки до глубокой старости. Симптомов, характерных только для поражений яичников, нет. Обращать внимание надо, во-первых, на неотчетливые хронические тазовые боли, не связанные с менструальным циклом. Они могут возникать в любое время и проходить сами по себе, а могут быть постоянными. Во-вторых, более чем у половины женщин могут быть нарушения мочеиспускания, стула. Третий признак – нарушение менструального цикла, которое особенно характерно для гормонопродуцирующих опухолей, вырабатывающих большое количество либо женских, либо мужских половых гормонов. У каждой второй пациентки с доброкачественной опухолью яичКонсилиум ника и у каждой пятой или даже третьей со злокачественными опухолями будет нарушен менструальный цикл.

И, наконец, по мере роста опухоли начинает увеличиваться в размерах живот, появляются симптомы вздутия живота, метеоризм, нарушение стула. По данным многочисленных исследований, каждые 9 из 10 женщин с опухолями имели эти «неопределенные» симптомы. Если бы они своевременно обратили на них внимание и посетили врача, опухоль была бы выявлена раньше. Многие женщины, не живущие половой жизнью, не посещают гинеколога, считая, что им этого не нужно. Это большая ошибка. Так, отсутствие половой жизни как раз является фактором риска развития опухоли яичника, матки, молочной железы. К сожалению, во всем мире независимо от уровня оказания медицинской помощи злокачественные опухоли яичников в 70–75 % случаев выявляются на 3–4-й стадии заболевания, а смертность от них превышает уровень смертности от рака шейки и тела матки, вместе взятых.

Истинные опухоли в обязательном порядке должны быть удалены – это непреложный закон в медицине. Сохранится ли при этом яичник? Здесь все очень индивидуально. Молодым женщинам с доброкачественным образованием показана операция с максимальным сохранением здоровой ткани яичника, маточных труб, чтобы у них была возможность родить ребенка. Женщинам старшего возраста, реализовавшим репродуктивную функцию, выполняют более радикальное вмешательство.

В группу функциональных кист включены фолликулярные кисты яичников, кисты желтого тела, текалютеиновые и эндометриоидные кисты. Фолликулярные кисты в этой группе составляют 80–85 %. Фолликулярная киста – это нереализовавшийся фолликул, в котором не произошла овуляция. Как правило, это вызвано гормональными проблемами. Задача в таких случаях – восстановить нормальную функцию гормональной системы, и тогда эта киста может регрессировать спонтанно. Если при фолликулярной кисте и кисте желтого тела нет боли, нет нарушений менструального цикла, то за ними требуется только наблюдение в течение 3 месяцев. Исследования показали, что фолликулярные кисты у женщин репродуктивного возраста, независимо от того, лечат их или нет, в 85–90 % случаев регрессируют. Поэтому лечение назначают, если имеют место боли или нарушение менструального цикла.

Текалютеиновые кисты, которые составляют 2–10 %, возникают при избыточном содержании хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Такое возможно при трофобластической болезни либо в результате введения ХГЧ при лечении бесплодия. Несмотря на большие размеры (до 30–40 см), они не требуют хирургического лечения и, как только содержание ХГЧ нормализуется, спонтанно регрессируют. Оперировать текалютеиновую кисту необходимо лишь при осложнениях – разрыве или перекруте ножки.

В эту же группу включены эндометриоидные кисты. Это вариант развития эндометриоза яичников, и Консилиум 40 мы говорили, что впервые выявленные, они в обязательном порядке требуют хирургического вмешательства. В последующем назначают терапию, направленную на профилактику рецидивов, устранение симптоматики. Но, к сожалению, эти кисты обладают колоссальной способностью рецидивировать, и не всегда гормональная терапия, даже самая мощная, помогает.

Хочу коснуться еще одной проблемы. В большинстве своем фолликулярные кисты оперировать не нужно. Однако когда мы проанализировали работу нескольких женских консультаций Петербурга и Ленинградской области, оказалось, что хирургические вмешательства по поводу этих функциональных образований составили 65–70 %. (По данным литературных источников, эта цифра меньше – около 30 %.) Нередко доктора направляют пациенток с фолликулярной кистой, которая существует менее трех месяцев, на операцию. Эти операции, которые можно было бы не делать, приводят к развитию различных осложнений. Такие пациентки составляют группу риска по рецидиву подобных образований. Кроме того, у них выше вероятность развития уже истинных опухолей яичников.

Важно учитывать, что кисты возникают не просто так. Они – отражение более серьезных проблем в организме. И если причина не выяснена и не устранена, то даже после удаления кисты высока вероятность рецидива. У меня есть пациентки, которым были сделаны 5, 7, 9 операций, а у них все равно образовались кисты. Выяснение же причин заболевания и устранение их позволили восстановить здоровье.

– Еще одна гинекологическая проблема, которая беспокоит чуть ли не каждую вторую женщину, – миома матки.

Е. Т.: Да, это так. Миома матки является самой частой опухолью матки, генитального тракта и всего организма. Она выявляется в 15–17 % у пациенток старше 30 лет и почти у каждой второй женщины старше 40 лет. Основные клинические проявления заболевания – маточные кровотечения различной длительности и интенсивности, боли, анемия, симптомы сдавливания смежных органов. Чаще всего при миомах больным предлагают удалить матку. Однако современная тенденция заключается в максимально ранней диагностике, расширении консервативной терапии, основу которой составляют гормональные препараты, и применении органосохраняющих методик (эндоскопическая, ультразвуковая и лазерная технологии, электро-, криохирургия и внутрисосудистые вмешательства).

Поразительные данные опубликованы в США: до начала XXI века число операций по удалению матки в связи с миомой составляло 177–366 тыКонсилиум 42 сяч операций в год! Это привело к тому, что до 25 % женщин старше 40 лет живут с удаленной маткой, при этом уровень заболеваемости раком матки в США один из самых высоких в мире. Много лет назад великий российский онкогинеколог Ян Владимирович Бохман писал, что удаление не пораженного злокачественной опухолью органа для профилактики рака подобно декапитации (обезглавливанию) при головной боли.

Одним из альтернативных удалению органа методов в лечении миомы матки наряду с гормонотерапией стала эмболизация маточных артерий.

Суть метода заключается в том, что под местным обезболиванием прекращают кровоток по маточным артериям с обеих сторон. Узлы миомы, которые получают питание в основном только по этим сосудам, вследствие нарушения в них кровоснабжения начинают уменьшаться. Не пораженная узлами часть матки страдает не более двух суток, пока в ней не восстановится кровоснабжение. В этот период могут быть достаточно интенсивные боли – пациентка находится в стационаре и получает необходимое лечение. В итоге у большинства больных (при грамотном учете всех показаний и противопоказаний) происходит нормализация менструального цикла, а миома уменьшается (ее оценивают по размерам самого крупного узла матки) к году после операции в среднем в 3 раза.

– Зульфия Рифгатовна, известно, что причиной бесплодия, а также других гинекологических проблем нередко становятся нарушения эндокринной системы.

Зульфия Шафигуллина: Эндокринная система играет важную регулирующую роль в организме человека.

Любые нарушения ее деятельности отражаются на состоянии других органов: сердца, сосудов, головного мозга и т. д. Не являются исключением и репродуктивные органы женщины, деятельность которых напрямую зависит от состояния эндокринной системы. Почти все гормоны, вырабатываемые в органах внутренней секреции, оказывают влияние на половую функцию. Существует целый ряд заболеваний эндокринных желез, при которых страдает репродуктивная система. А среди причин бесплодного брака эндокринные формы достигают 30–40 %.

Особенно важную роль в этой проблеме играет патология щитовидной железы, которая приобретает все большее распространение в последние годы. Функция щитовидной железы тесно связана с системой гипоталамус– гипофиз–яичники, прежде всего благодаря наличию общих центральных механизмов регуляции.

Основная функция щитовидной железы – обеспечение организма достаточным количеством тиреоидных гормонов. Гормоны щитовидной железы (тироксин – Т4, трийодтиронин – Т3) необходимы для нормального функционирования практически всех органов и систем организма. Они регулируют процессы развития, созревания, обновления почти всех тканей и органов и имеют чрезвычайно важное значение для закладки и развития головного мозга плода, формирования интеллекта ребенка, роста и созревания скелета, половой системы, влияют на половое развитие, менструальную функцию и фертильность.

Нарушения функции щитовидной железы могут стать причиной преждевременного или позднего полового созревания, нарушений менструального цикла, ановуляции (отсутствия овуляции), бесплодия, невынашивания беременности, патологии плода. Состояние репродуктивной системы, в свою очередь, также влияет на щитовидную железу, что подтверждается изменениями ее функции во время беременности, лактации, при доброкачественных опухолях и гиперпластических процессах женских половых органов.

Известно, что первичный гипотиреоз – состояние, вызванное дефицитом тиреоидных гормонов, – может сопровождаться различными нарушениями менструального цикла, бесплодием. Распространенность гипотиреоза составляет 0,2–2 %, а среди женщин репродуктивного возраста этот показатель достигает 5 %. Частота гипотиреоза в группе женщин с бесплодием колеблется от 2 до 25 %. Нередко и субклинический гипотиреоз (нормальные уровни тиреоидных гормонов при повышенном уровне тиреотропного гормона – ТТГ) может стать причиной аналогичных репродуктивных нарушений. И даже когда у этих женщин наступает беременность, у них существует высокий риск ее невынашивания, нарушений развития плода и акушерских осложнений. Во время беременности щитовидная железа работает с повышенной нагрузкой, ведь в этот период организму женщины требуется больше гормонов, чем обычно. Как дефицит, так и избыток гормонов щитовидной железы может приводить к нарушению развития плода. Тиреоидные гормоны матери играют большую роль в развитии головного мозга, сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы ребенка.

Оценивать функцию щитовидной железы необходимо всем женщинам, которые обращаются с нарушением менструального цикла, бесплодием и невынашиванием беременности. Желательно, чтобы женщина еще до беременности позаботилась о своКонсилиум 44 ем будущем ребенке, обратившись к эндокринологу для оценки состояния и активности щитовидной железы. Это позволит выявить уже имеющиеся заболевания и начать их своевременное лечение до наступления беременности.

– А что является причиной первичного гипотиреоза?

З. Ш.: В большинстве случаев это аутоиммунный тиреоидит. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы могут сочетаться с аутоиммунным повреждением других органов, в том числе и репродуктивной системы (эндометриоз, синдром истощения яичников). Чаще всего антитела к щитовидной железе обнаруживают у женщин с бесплодием и эндометриозом. Установлено, что почти у трети женщин с преждевременной яичниковой недостаточностью присутствует аутоиммунная патология щитовидной железы.

Важным фактором, который определяет распространенность заболеваний щитовидной железы, является уровень употребления йода. Йод – необходимый субстрат для синтеза гормонов щитовидной железы. Недостаточность йода в организме приводит к снижению продукции тиреоидных гормонов и развитию йододефицитных заболеваний, наиболее тяжкие из которых связаны с нарушением репродуктивной функции женщин, невынашиванием беременности и патологией плода. Препараты йода во время беременности необходимо принимать всем женщинам с нормальной функцией щитовидной железы. А женщинам, которые проживают в регионе йодного дефицита (Петербург как раз относится к этому региону), на этапе планирования беременности показано назначать индивидуальную йодную профилактику. Кстати, доказано, что прием препаратов йода до беременности приводит к повышению интеллекта будущего ребенка.

Кроме дефицита йода, развитию заболеваний щитовидной железы способствуют тяжелая экологическая и радиологическая ситуация, хронические стрессовые состояния, инфекционные заболевания, иммунные изменения.

– Влияет ли ожирение на нарушения в репродуктивной системе?

З. Ш.: Да, несомненно. У женщин репродуктивного возраста ожирение является одной из частых причин бесплодия вследствие отсутствия овуляции, ранних потерь беременности. Ожирение – это рецидивирующее заболевание, вызываемое многими причинами и характеризующееся избыточным отложением жира в организме. От 30 до 60 % женщин репродуктивного возраста имеют избыточную массу тела, 25–27 % страдают ожирением. По данным ВОЗ, к 2025 году Консилиум их число возрастет до 50 %. Известно, что репродуктивные проблемы возникают у женщин с туловищным типом распределения жировой ткани, то есть с избыточным ее отложением в области верхней половины туловища, на животе, лице. В результате формируется метаболический синдром, компонентами которого являются ожирение, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена и репродуктивной функции. Под воздействием различных факторов (роды, аборты, нейроинфекции, стрессы, операции и травмы и др.) нарушается нейроэндокринная регуляция функции гипоталамуса. В результате страдает функция надпочечников, яичников, формируется «синдром полисклерокистозных яичников», при котором нарушается образование женских половых гормонов. При этом может наблюдаться избыточная выработка ряда гормонов: андрогенов, кортизола, инсулина, дефицит гормона лептина. Это приводит к нарушению менструального цикла, бесплодию.

Ожирение может стать самостоятельной причиной бесплодия. В этих случаях похудение способствует улучшению менструальной функции и восстановлению детородной функции, что является сильнейшей мотивацией к снижению массы тела. Об этом очень важно знать женщинам с избыточной массой тела, страдающим бесплодием.

Но хочу отметить, что при дефиците массы тела тоже происходят изменения в репродуктивной системе. Даже при отсутствии серьезных заболеваний при выраженном дефиците массы тела может возникнуть дефицит половых гормонов, так как определенная доля женских половых гормонов вырабатывается в подкожной жировой клетчатке.

К тому же резкое и беспричинное похудение может быть следствием тяжелых эндокринных заболеваний, таких как диффузный токсический зоб, недостаточность коры надпочечников, сахарный диабет.

– А как влияет сахарный диабет на репродуктивную функцию, на беременность?

З. Ш.: Сахарный диабет – очень сложное и серьезное заболевание эндокринной системы, особенно если он развивается в раннем детском возрасте. Инсулин является гормоном, регулирующим обмен веществ, а также деятельность других органов, в том числе половой системы. У подростков, страдающих сахарным диабетом, может развиваться задержка полового развития. У женщин, имеющих это заболевание, могут возникать проблемы с вынашиванием беременности.

Беременность женщины, страдающей сахарным диабетом, должна протекать под постоянным наблюдением врача-эндокринолога и при ежедневном контроле уровня глюкозы крови. Здоровье

–  –  –

Консилиум

– Ну а если, несмотря на лечение, беременность не наступает, можно обратиться к вспомогательным репродуктивным технологиям.

Андрей Валентинович, что сегодняшняя наука может предложить бесплодным парам?

Андрей Иванов: Вспомогательные репродуктивные технологии – ВРТ – одно из самых молодых направлений в медицине, им чуть больше 30 лет. В 1978 году на свет появился первый «ребенок из пробирки» – девочка, зачатая методом экстракорпорального оплодотворения (английское название in vitro fertilization – IVF). Обычно ВРТ отождествляют с экстракорпоральным оплодотворением, хотя данное понятие гораздо шире.

Вспомогательные репродуктивные технологии – это процедуры, связанные с работой с половыми клетками вне тела человека. Сегодня в мире существуeт несколько направлений ВРТ.

Во-первых, это решение проблем в ситуациях, связанных с необходимостью хранения и возможного дальнейшего использования половых клеток и эмбрионов человека. Когда это применяется? С целью преодоления бесплодия, для сохранения возможности иметь детей после проведения химио- и лучевой терапии при онкологических заболеваниях, в ситуациях, когда возможна потеря репродуктивной функции: при планировании военной службы (риск гибели военнослужащего, лучевого поражения, травм и т. д.), при ряде хронических заболеваний, приводящих к снижению или потере репродуктивной функции (сахарный диабет, рассеянный склероз и т. д.), при проведении помощи в наступлении беременности у пар, в которых один из супругов длительно отсутствует (командировки, работа на флоте и т. д.), при откладывании желания иметь детей на более старший возраст.

Второе – помощь пациентам при различных генетических патологиях.

Если один из супругов знает о наличии у него генетического заболевания (муковисцидоз, гемофилия А, резус-конфликт и т. д.) и есть риск передачи данного заболевания потомству, возможно проведение процедуры исследования эмбриона на носительство этой генетической патологии (предимплантационная диагностика). Если данная патология у эмбриона не выявлена, его переносят в полость матки.

ВРТ используют для помощи парам с повышенным риском передачи потомству инфекций (ВИЧ, гепатиты В и С). Например: в супружеской паре муж является носителем ВИЧ-инфекции, существует опасность заражения здоровой жены и передачи вируса ребенку. В этой ситуации возможна специальная обработка спермы, при которой риск заражения сводится к нулю.

К ВРТ относится и использование донорских половых клеток, например в ситуации, при которой у одного из супругов невозможно получить половые клетки (истощение запаса яйцеклеток, хирургические вмешательства на половых органах, химическая и лучевая терапия, травмы).

–  –  –

• НАБЛЮДЕНИЕ • НЕОНАТОЛОГИЧЕСКОЕ И ВЕДЕНИЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

–  –  –

Консилиум

– Значит, если к вам придет женщина и попросит сделать ей кесарево сечение, вы ей откажете?

Г. Г.: Как правило, с такими просьбами к нам обращаются либо совсем молодые девушки, либо женщины в зрелом возрасте, около 40 лет. Мы им не отказываем, а объясняем, что у них нет показаний для оперативного вмешательства. Кесарево сечение – это операция, связанная с большим количеством рисков. Операция не проходит бесследно для женщины. Ее последствиями могут быть бесплодие, травматизация соседних органов – кишечника, мочеточника, мочевого пузыря. И хотя мы используем современные высококачественные шовные материалы, это не исключает их отторжения, образования послеоперационных свищей. Иногда возникает несостоятельность швов на матке, и тогда приходится через несколько дней повторно делать чревосечение и убирать матку целиком. Бывают и сращения в полости матки, которые в дальнейшем препятствуют нормальному развитию плода. В послеоперационном периоде у женщины возможны кровотечения. Никто не застрахован от осложнений. Мы объясняем женщинам все плюсы и минусы, и у 99 % побеждает здравый смысл.

Они рожают через естественные родовые пути и потом очень нам благодарны, что мы отговорили их от операции.

Что же касается страха перед родами, перед болью, то сейчас имеется достаточный арсенал лекарственных средств для обезболивания женщины в родах. Это и болеутоляющие спазмолитические препараты, и эпидуральная анестезия.

– А насколько эффективна и безопасна эпидуральная анестезия? И всем ли желающим вы ее проводите?

Г. Г.: Эпидуральная, или спинальная, анестезия – это замечательный метод. При ее использовании женщина не страдает от боли и сами роды идут быстрее. Мы снимаем болевой синдром, и шейка матки не спазмируется, а следовательно, быстрее открывается. При родах с эпидуральной Консилиум 52 анестезией не бывает массивных разрывов, очень редко требуются разрезы промежности.

Роды при анестезии – это замечательно, если врачи владеют этой методикой.

В нашем родильном доме мы стараемся максимально охватить женщин анестезиологическим пособием в родах, предоставить каждой возможность той или иной методики обезболивания. Что касается эпидуральной анестезии, то, к сожалению, мы ограничены собственным ресурсом. Дело в том, что если женщине устанавливается эпидуральный катетер, то она должна находиться под постоянным наблюдением врача. У нас по штату один анестезиолог в бригаде, а одновременно в родовом зале может быть 15 женщин. Понятно, что осуществить постоянное динамическое наблюдение за всеми он не может. В этой ситуации мы учитываем акушерскую ситуацию, показания и противопоказания. При хозрасчетных родах, если нет противопоказаний, мы предоставляем спинальную анестезию практически всем желающим.

Конечно, как любое медицинское вмешательство, спинальная анестезия может вызвать осложнения, но не паралич ног, как боятся некоторые женщины. Но риск этих осложнений при спинальной анестезии значительно меньше, чем при кесаревом сечении.

– Присутствуют ли при кесаревом сечении риски для ребенка?

Г. Г.: Что именно происходит с ребенком во время прохождения через родовой канал, что он чувствует, испытывает ли боль во время родов, до нынешнего момента до конца не изучено. Но несомненно, с ним происходят огромные изменения, у него включаются приспособительные механизмы как к самому процессу родов, так и к новому внеутробному существованию. В животе у мамы ребеночек защищен, там тепло, тихо, темно. Рождаясь, он попадает в новый мир: громкие звуки, яркий свет, различные тактильные раздражители. И все это он должен пережить. У детей, Консилиум которые рождены через естественные родовые пути, процесс адаптации, конечно, протекает лучше. Ведь при кесаревом сечении ребенок извлекается из одной среды в другую довольно быстро и получает баротравму.

Ребеночек, рожденный после кесарева сечения, даже внешне отличается от ребеночка, который прошел через родовые пути матери. По классификации МКБ, существует отдельный диагноз – ребенок после кесарева сечения. Сейчас за рубежом появляются статьи об особенностях детей, рожденных таким образом. Но отследить дальнейшее развитие этих детей очень сложно, потому что на них оказывает влияние очень много сопутствующих факторов – семья, окружение и т. д.

Кесарево сечение не исключает травматизации ребенка. Ведь бывают очень сложные извлечения. Может травмироваться шейный отдел, возможны переломы ключицы, плеча.

Естественные роды лучше во всех отношениях: в отношении и адаптационных возможностей, и минимизации рисков для ребенка, и грудного вскармливания.

– Как Вы относитесь к присутствию папы на родах?

Г. Г.: Сразу скажу: тут есть некоторая путаница. Одно дело – семейные роды, а другое – присутствие папы на родах. Мы были одними из первых, кто ввел программу семейных родов, и мы поддерживаем ее целиком и полностью. В процессе родов и в послеродовом периоде рядом с женщиной в роддоме должен быть кто-то из родных, для того чтобы мамочку поддержать – эмоционально, психологически. Таким образом частично снимается и страх перед родами.

Все же, что касается медицинской помощи: зарядка, приседания, фитбол, душ, – все это делают акушерки. Помощь родного человека очень важна и в послеродовом периоде: маме нужно и отдохнуть, и поесть, и принять душ, и сходить на послеродовую гимнастику, физиотерапию. Кроме того, снижается риск развития осложнений, потому что маме не надо оставлять малыша на детском посту вместе с другими детьми. Значит, ребенок вступает в контакт только с членами своей семьи и заселяется именно той микрофлорой, которая будет у него дома.

Что же касается присутствия мужа на родах, то если он приходит поддержать жену, мы только «за». Но если его цель – осуществлять так сказать надзорную функцию или руководить медицинским персоналом, либо им движет любопытство, то он будет только мешать и жене, и врачам.

– Еще один вопрос, который волнует многих женщин, – стафилококковая инфекция. Откуда она берется? Можно ли ее как-то избежать?

Г. Г.: В настоящее время известно довольно большое количество видов стафилококка, некоторые из них входят в нормальную микрофлору кожных покровов, то есть он живет на слизистых, на коже практически у каждого, и надо к нему относиться спокойно. Другой вопрос – внутрибольничная инфекция. Но о ней мы говорим только тогда, когда в медицинском учреждении специальными лабораторными методами высевается один и тот же вид стафилококковой инфекции с одним и тем же спектром антибактериальной чувствительности и устойчивости. Мы обследуем практически всех детишек, рожденных после кесарева сечения, и тех, которые наблюдаются на детском посту. Ребенок рождается практически стерильным, если у мамы не было внутриутробных инфекций, и сразу же начинает заселяться микрофлорой. Все детишки в первые 3–4 месяца переносят состояние дисбактериоза кишечника – у них часто болят животики. Потом это проходит, потому что в организме устанавливается микробиологическое равновесие. Ни в одном роддоме никто не заражает детей стафилококком, это вопрос собственного иммунного статуса ребенка и развития дисбактериоза новорожденных. Кстати, ребенок после кесарева сечения в большей степени подвержен этому дисбиотическому состоянию, так как женщинам во время проведения операции вводится профилактическая доза антибиотиков, которая значительно повышает вероятность возникновения дисбактериоза и усугубляет его степень.

– Продолжая разговор о родах, хотелось бы затронуть еще одну проблему – патологии зрения у беременных. Ива Александровна, чем опасны близорукость или другие нарушения и патологии зрения? Может ли женщина при таких нарушениях рожать естественным путем?

Ива Шибитова: Опасна не близорукость (миопия) сама по себе, а критические состояния сетчатки глаза. Объясняется это тем, что во время родов из-за перепадов давления во время потужного периода возрастает риск отслоения и разрыва сетчатки, что впоследствии может привести к потере зрения, которая нередко бывает безвозвратной. Поэтому такие состояния, как прогрессирующая миопия, сопровождающаяся дистрофическими изменениями сетчатки, отслойка сетчатки (имеющаяся или перенесенная), некоторые виды периферических дистрофий сетчатки, внутриглазные кровоизлияния, а также тяжелая диабетическая ретинопатия, являются показаниями к кесареву сечению. К сожалению, на ранних стадиях такие заболевания протекают бессимптомно, и в связи с этим беременная женщина обязательно должна пройти осмотр у врачаофтальмолога: первый раз на 10–14-й неделе и повторно – на 28–30-й и 37–38-й неделях беременности. Офтальмологическое исследование состоит Консилиум из обязательного осмотра глазного дна по всей окружности в условиях максимального расширения зрачка. Его цель – диагностика состояния сетчатки: ее возможные разрывы, дистрофия, внутренние кровоизлияния, отслойка и другие изменения. Чаще всего подобные нарушения встречаются у пациенток, страдающих близорукостью и дальнозоркостью, сахарным диабетом, гипертонической болезнью.

– А можно ли как-то исправить такую ситуацию?

И. Ш.: При истончениях, разрывах, отслойке и дистрофии сетчатки в обязательном порядке проводят барьерную лазерную коагуляцию. Операция заключается в том, что на глаз устанавливается специальная контактная линза и пациентка видит яркие зеленые вспышки в течение 5–10 минут. При отсутствии осложнений женщина может практически сразу вернуться к обычному образу жизни. Данный метод позволяет значительно снизить риск развития заболевания, а также избежать кесарева сечения. Операцию можно проводить как до беременности, так и во время ее, до 30-й недели. В течение первых трех месяцев после рождения малыша женщина должна еще раз посетить офтальмолога.

– Мастопатия – такой диагноз ставят достаточно часто, и многие боятся, что это первый предвестник онкологического заболевания.

Эльдар Эскендерович, так ли это?

Эльдар Топузов: Надо четко понимать, что мастопатия – это общий термин. Под ним подразумеваются и доброкачественные образования молочных желез, такие как киста, фиброаденома, и просто состояние молочной железы. Действительно, если обследовать всех женщин Петербурга, то, наверное, у 70–80 % обнаружится такое состояние молочных желез. Но это не должно вызывать панику. Исследования, проведенные в ведущих российских и зарубежных научных центрах, показали, что частота заболеваемости раком молочной железы в группе пациенток с мастопатией и без нее примерно одинакова. Но при так называемой мастопатии, или кистозном фиброаденоматозе, было отмечено, что злокачественные опухоли выявляются в более поздней стадии. Это значит, что женщине, которой поставили диагноз «мастопатия» или «кистозный фиброаденоматоз», надо наблюдаться у врача и обследоваться, чтобы на фоне этого состояния не пропустить минимальную опухоль.

– Во многих популярных изданиях предлагается методика самообследования молочных желез, которое женщина должна проводить ежемесячно. Может быть, это выход?

Э. Т.: Это вопрос дискутабельный. Эта методика была разработана давно, и считалось, что, когда все женщины научатся самообследоваться, то опухоли будут выявляться вовремя, то есть на ранних стадиях.

–  –  –

Консилиум

– Маммография – это рентгеновское исследование. Не вредно ли так часто его проводить? И существуют ли новые методы диагностики опухолей молочной железы?

Э. Т.: Сейчас исследуется много новых методов, но на сегодняшний день во всем мире приняты следующие: 1) маммографический скрининг;

2) ядерное магнитно-резонансное исследование молочной железы – оно выполняется по показаниям лицам с группой риска; 3) ультразвуковое исследование. Это мировой стандарт. А бояться маммографии не надо. Современная аппаратура дает гораздо меньше рентгеновского облучения, чем стандартная флюорография, которую принято выполнять раз в год.

– Нужно ли лечить мастопатию?

Э. Т.: Следует разделять диффузную мастопатию – кистозный фиброаденоматоз и узловую мастопатию – фиброаденомы, кисты и т. д. Узловая мастопатия поддается оперативному лечению, а при диффузной самое важное – не пропустить на ее фоне онкологического заболевания. Если исключено наличие злокачественной опухоли и женщину ничего не беспокоит, то лечение ей не требуется. Но такие проявления, как увеличение молочных желез, ощущение их распирания перед менструацией следует снимать с помощью лекарственных препаратов. В результате железа становится более мягкой, отек спадает и это позволяет более точно обследовать железу, чтобы не пропустить опухоль. Но надо понимать, что подобное лечение убирает не мастопатию, а лишь ее симптомы.

Консилиум 58 Хочу обратить внимание на тот факт, что не все болезненные ощущения в области груди вызваны заболеванием молочных желез. Боли в ткани железы могут давать остеохондрозы, межреберные невралгии. И такие случаи нередки. И в результате бедные женщины ходят от одного врача к другому, им прописывают все новые травки, таблетки. И ничего не помогает.

– Является ли модная сегодня маммопластика фактором риска рака молочной железы?

Э. Т.: От маммопластики риска возникновения злокачественных опухолей нет. Но к ней надо относиться с осторожностью и делать ее только по показаниям, когда нет самой ткани молочной железы. Например, у некоторых женщин после родов и кормления грудью ткань молочной железы практически атрофируется, в этом случае маммопластика оправдана. В других случаях, когда женщине хочется просто увеличить нормальную молочную железу, следует очень хорошо взвесить все «за» и «против». Надо понимать, что у некоторых женщин от постоянного давления протеза атрофируется ткань молочной железы и через какое-то время вместо большой и красивой груди у женщины контурируется один протез. К тому же некоторые женщины со временем полнеют, а железа при этом остается ограниченной протезом. Следствием всех этих процессов может быть повторная маммопластика.

– Правда ли, что рак молочной железы излечим? И какие методы лечения используются?

Э. Т.: На ранних стадиях он действительно излечим, и это не сказки.

Из тех больных, у кого опухоль диагностируется в 1-й стадии, то есть до 2 см в диаметре и без метастазов в лимфатические узлы, полностью выздоравливают 85–90 %.

Самое важное в лечении рака молочной железы – ранняя диагностика. Существует несколько причин позднего выявления заболевания: несвоевременное обращение в специализированные учреждения, о которых я говорил выше, и бездумные попытки женщин заняться самолечением. Вместо того чтобы обратиться к нам, они начинают пить болиголов,

–  –  –

Горячая линия: (812) 925-93-77 белладонну, спирт с растительным маслом, чесночную настойку, есть мухомор и т. п., в результате только теряют время.

В нашем городе в специализированных учреждениях используются все современные методы диагностики лечения, учитывается весь мировой опыт. То есть в полном объеме выполняется и хирургическое лечение, и гормонотерапия, и химиотерапия, и лучевая терапия, а также в последнее время широко используется таргетная терапия. Очень важно, чтобы специалист-онколог понимал, когда, как и в какой последовательности применять все эти виды лечения.

– А при операции молочная железа удаляется полностью? Или можно только вырезать опухоль?

Э. Т.: Действительно, на ранних стадиях во многих случаях мы также делаем органосохраняющие операции, то есть сохраняем часть молочной железы. Но повторяю, это возможно только на ранних стадиях заболевания и только в специализированных учреждениях, после проведения всего объема необходимых диагностических исследований.

– Больше всего пугает женщин удаление молочной железы. Но ведь можно сделать маммопластику?

Э. Т.: Наверное, у 80 % женщин в возрасте до 50 лет, когда им объявляешь диагноз и говоришь о необходимости удалить молочную железу, первая реакция: «Как я буду жить? Нельзя ли ее сразу протезировать?»

Да, действительно, современные методы лечения позволяют в некоторых случаях делать одномоментно мастэктомию и протезирование молочной Консилиум 60 железы. Решение о возможности проведения такой операции должны принимать высококвалифицированные специалисты-онкологи.

А вообще реабилитация после лечения – это большая проблема. И здесь очень многое зависит от окружающих, от семьи, от мужа. Женщины не должны чувствовать себя изгоями. Это полноценные члены нашего общества. По статистике, ежегодно в Петербурге по поводу рака молочной железы лечатся порядка 2500 женщин. На сегодняшний день в нашем городе около 19–20 тысяч женщин перенесли это заболевание. Очень многие известные люди, которые выступают на сцене, играют в кино, прошли тяжелейшие курсы лечения и вернулись к активной жизни. Сейчас имеются специальное белье, накладные протезы, которые позволяют женщине чувствовать себя уверенно и без операции маммопластики.

– Профессор Янике, расскажите, пожалуйста, о новом методе лечения рака груди, который предлагает Ваше клиническое отделение.

Профессор Янике: Мы используем новую методику, которую разработали наши ученые-исследователи профессор Петерсон и доктор Шольц. Это интероперативная лучевая терапия, позволяющая сохранить молочную железу. Она применяется для лечения 1-й стадии рака груди. Особенностью ее является облучение места удаления опухоли локально и во время, а не после операции, как это делается традиционно. Операцию выполняют так: сначала удаляют опухоль, а не всю грудь. Затем через шарообразный стерильный аппликатор место удаления опухоли изнутри обрабатывают направленным облучением. При таком способе прилегающие к груди ткани подвергаются минимальному лучевому воздействию. Наряду с сохранением молочной железы метод позволяет уменьшить площадь оперируемых тканей и значительно снизить риск возникновения новых опухолей.

– А где еще используется этот метод? И как можно попасть к Вам на лечение?

В настоящее время этот метод применяется уже в нескольких клиниках Германии, специализирующихся на лечении онкологических заболеваний. Чтобы пройти курс лечения, достаточно обратиться в представительство Университетской клиники Гамбург–Эппендорф в Москве. И там помогут со всеми организационными вопросами.

– Каковы преимущества лечения в Университетской клинике?

В нашей клинике применяется междисциплинарный подход. Работают высококвалифицированные хирурги, онкологи, гинекологи, анестезиологи, Консилиум радиологи, кардиологи, опытные и заботливые медицинские сестры. Особое внимание мы уделяем психологической помощи женщинам как в предоперационный, так и в послеоперационный период. Мы помогаем нашим пациенткам подготовиться к операции и психологически, и физически, а также максимально быстро после нее восстановиться.

– В нашем консилиуме мы не можем обойти вниманием заболевание, которое часто называют «женским», – цистит. Владимир Юрьевич, почему женщины так предрасположены к нему? И что является его причиной?

Владимир Старцев: Действительно, цистит встречается преимущественно у женщин, причем достаточно часто: у четырех из десяти женщин в возрасте до 30 лет. Это связано с особенностями анатомического строения женских органов: коротким и широким мочеиспускательным каналом, близостью половых органов и анального отверстия, а также с гормональным фоном.

Цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, обусловленное инфекцией или другими факторами (раздражающие химические агенты и лекарства, лучевая терапия).

При инфекционной форме цистита микробы попадают в мочевой пузырь с током крови из любого очага воспаления (при острых инфекциях), с током лимфы (из половой сферы или из воспаленного кишечника), нисходящим путем из почек (при пиелонефрите или туберкулезе почек). Но чаще всего воспаление мочевого пузыря происходит восходящим путем, по стенке мочеиспускательного канала из области влагалища или заднего прохода, при недостаточном соблюдении женщиной правил личной гигиены. Однако для развития цистита проникновения микробов в мочевой пузырь недостаточно, так как слизистая оболочка мочевого пузыря весьма устойчива к инфекциям. Развитию заболевания способствуют пониженная сопротивляемость организма при общих инфекциях (воспаление легких, грипп); застой крови в органах малого таза при запорах, колитах, геморрое, беременности; общее переохлаждение или локальное снижение температуры определенной зоны тела (например, при длительном сидении на холодной земле, пользовании холодным туалетом).

Существуют и различные формы неинфекционного (абактериального) цистита: химический, термический, радиационный (или постлучевой), токсический, аллергический, ятрогенный, алиментарный, послеоперационный.

Цистит проявляется остро или переходит в хроническую форму (заболевание считается хроническим, если пациент обращался к врачу три раза Консилиум 62 в течение года). Воспаление может быть очаговым, локализованным, или диффузным (тотальное поражение слизистой оболочки). Тяжесть проявления болезни зависит от степени распространения и места расположения воспалительного процесса.

Для острого цистита характерны боли в области мочевого пузыря (над лобком), вначале частое, а затем и болезненное мочеиспускание. Типично появление нескольких капель крови в самом конце мочеиспускания в результате микротравмы слизистой оболочки мочевого пузыря за счет выраженного воспаления. В ряде случаев позывы к мочеиспусканию возникают с интервалом 10–20 минут, бывают неудержимыми (или повелительными) и ложными. При каждом мочеиспускании мочи выделяется очень мало, и она становится мутной от примеси гноя. Это состояние очень мучительно для пациентки.

В период наибольшей остроты заболевания оптимально соблюдать постельный режим. Лечение желательно проводить под наблюдением врача, который назначает местное тепло. До завершения детального обследования самостоятельно тепло применять не следует: можно навредить еще больше.

Рекомендуется диета без острых и пряных блюд, приправ, специй, жаренного и копченого, преимущественно молочно-растительная. Желательно принимать жидкость в достаточном объеме (негазированная минеральная вода, чай с молоком, морс из клюквы, арбуз): это позволяет снизить концентрацию мочи и уменьшить ее раздражающее влияние на воспаленную слизистую оболочку, способствует отмыванию гноя, микробов и их токсинов. Медикаментозная терапия включает спазмолитические, обезболивающие и успокоительные средства, фторхинолоны или нитрофураны, микроклизмы с ромашкой, спринцевание теплыми дезинфицирующими растворами.

При соблюдении правильного режима и под влиянием медикаментозного лечения болезнь обычно проходит через 8–10 дней, частота мочеиспускания нормализуется.

Хронический цистит может протекать с периодическими обострениями. Этому способствуют другие болезни мочевого пузыря (камень, дивертикул, туберкулез, опухоль), воспалительные заболевания половой сферы (вульвовагинит, эндометрит, кольпит). При хроническом цистите болезненные ощущения выражены слабо, иногда отсутствуют вовсе. Однако в момент обострения клиническая картина может напоминать острый цистит.

По характеру симптоматики проявления заболевания можно разделить на две группы: в первой группе возникают периодические рецидивы по сценарию острого цистита и отсутствует активное воспаление в период «отдыха» (или ремиссии). У пациенток второй группы отмечается постоянное Консилиум вялотекущее воспаление мочевого пузыря (по клиническим и лабораторным признакам). Диагностируется хронический цистит с помощью уродинамического исследования (цистометрия, профилометрия, урофлоуметрия).

Особую форму хронического воспаления представляет интерстициальный цистит, при котором емкость мочевого пузыря уменьшается значительно, с каждым новым обострением.

Радикальное лечение больных требует ликвидации основной проблемы, вызвавшей хронический цистит. Лекарственное лечение проводится по аналогичным принципам, что и при остром воспалении. Показано обильное питье минеральной воды, прием минеральных ванн и грязевых аппликаций на область мочевого пузыря, но в каждом конкретном случае – по назначению лечащего врача.

– Существует ли способ избежать развития цистита?

В. С.: Разумеется. Вот несколько советов. Надо пить больше жидкости, особенно воды. Мочиться следует часто, как только возник позыв к мочеиспусканию. Ни в коем случае нельзя долго терпеть! После полового акта необходимо как можно скорее освободить мочевой пузырь и выпить полный стакан воды, чтобы помочь смыть бактерии. Гигиенические салфетки после испражнения надо использовать в направлении спереди назад, это предотвращает попадание бактерий из анальной области в мочеиспускательный канал. Гигиенические процедуры следует выполнять ежедневно, но не слишком энергично, чтобы не раздражать нежную кожу вокруг влагалища и заднего прохода. Вместо ванн лучше принимать душ – это поможет предотвратить инфицирование мочевых путей.

– А теперь мы затронем очень деликатную проблему – недержание мочи у женщин. Александр Викторович, насколько она серьезна?

Александр Куренков: Проблема эта очень серьезная. По статистике, недержанием мочи страдают около 27 % женщин. Задумайтесь – получается, что каждая четвертая женщина страдает непроизвольной потерей мочи! Конечно, от недержания мочи никто никогда не умирал, но непроизвольная потеря мочи и нарушения мочеиспускания являются едва ли не основными причинами снижения качества жизни у женщин. Это и бытовые неудобства, и ограничение социальной активности, и проблемы в личной жизни. Несмотря на высокую распространенность расстройств мочеиспускания и недержания мочи, большинство пациенток не обращаются за медицинской помощью из-за смущения и отсутствия веры в положительные результаты лечения. К сожалению, и многие врачи отказывают этим пациенткам в проведении доступного обследования, мотивируя это тем, что нарушения функции нижних мочевых путей являются естественным процессом старения организма. Такой подход можно расценивать как абсолютно неправильный, поскольку в настоящий момент существуют различные варианты успешного лечения (медикаментозные сред

–  –  –

НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

ства, хирургические методы, поведенческая терапия или их сочетание), с помощью которых можно значительно улучшить качество жизни пациенток, имеющих симптомы нарушения мочеиспускания. Вопреки устоявшемуся мнению, удержания мочи можно достичь у большинства женщин. Главное – выбрать правильную тактику лечения, основанную на индивидуальном подходе к каждой пациентке.

– Александр Викторович, недержание мочи – жалоба, с которой пациентки приходят на прием. У всех у них одна и та же причина для недержания мочи?

А. К.: Вовсе нет. У женщин мы встречаемся с тремя основными типами недержания мочи. Стрессовое недержание мочи связано с физической активностью и возникает при кашле, смехе, чихании, сексуальных контактах. Ургентное недержание связано с неотложным позывом к мочеиспусканию. Смешанные формы недержания мочи, при которых наблюдается недержание мочи при физической активности и недержание вслед за неотложным позывом. Нужно отметить, что имеется зависимость типа недержания мочи от возраста пациентки. Недержание мочи при напряжении чаще встречается у молодых женщин, а смешанные формы характерны для пациенток пожилого возраста. Принципиальным моментом является точное определение типа недержания мочи. При стрессовом недержании Консилиум мочи показано хирургическое лечение, которое не подходит для пациенток с недержанием мочи в связи с неотложным позывом. Поэтому важны не только квалификация и опыт врача, но и наличие в клинике современного диагностического оборудования.

– А как диагностируется недержание мочи?

А. К.: Огромное значение в диагностике и лечении недержания мочи имеют точные знания анатомии и динамической функции тазового дна, их роли в механизме удержания мочи. Диагностика включает тщательно собранный анамнез, базовое обследование и специальные методы исследования. Первое, на чем хотелось бы остановиться, это симптомы недержания мочи и нарушения мочеиспускания. Симптомы – это жалобы пациентки. Женщины приходят к врачу с большим количеством симптомов. И на них «не висят ярлыки». Я считаю, что даже если пациентка обратилась с такими симптомами, как ургентность, частое мочеиспускание, недержание мочи, врач обязательно должен задать ей дальнейшие вопросы, например: «У вас есть какие-нибудь проблемы с опорожнением мочевого пузыря? Какая у вас струя мочи? Легко ли вам начать мочеиспускание? Прерывается ли струя мочи во время мочеиспускания?» И так далее. Далеко не всегда можно сказать: «У этой пациентки такието симптомы, и, стало быть, ее надо лечить вот так!»

Подобная ситуация бывает редко.

Анализ мочи – очень важный метод исследования.

Он позволяет исключить инфекцию мочевых путей или микроскопическую гематурию, а это уже другой путь дальнейшего обследования. Дневник мочеиспускания – один из наиболее важных способов оценки симптомов, в особенности связанных с накоплением мочи.

Иногда результаты его удивляют. Например, пациентка жалуется на частое мочеиспускание, а в дневнике отмечено, что она мочится 6 раз за сутки хорошими объемами, не теряет мочу, и в чем тогда проблема? Остается лишь сказать ей: «Вы не ходите в туалет часто! У вас все нормально с мочеиспусканием! И я не смогу вам дать никакое лекарство, которое поможет сделать нормальное мочеиспускание еще лучше».

Консилиум 66 Важнейшим методом исследования функции нижних мочевых путей является комплексное уродинамическое исследование. Уродинамика проводится, когда анамнез, симптомы, простые тесты недостаточны для установки диагноза, когда планируется оперативное лечение, когда симптомы сохраняются, несмотря на проводимую терапию и пр. Я столь подробно остановился на методах обследования пациенток с недержанием мочи и нарушением мочеиспускания не случайно, так как установка диагноза и обследование требуют достаточного времени и квалификации врача. Поэтому женщины с подобными симптомами должны обращаться в специализированные центры.

– Каковы причины и факторы риска недержания мочи при напряжении?

А. К.: Известны четыре основные группы факторов риска, связанных со стрессовым недержанием мочи: предрасполагающие, стимулирующие, провоцирующие и декомпенсирующие факторы.

К первой группе относятся семейная предрасположенность и пол.

Генетические факторы играют важную роль в возникновении недержания мочи. Женщины, у которых мать или старшая сестра отмечали потерю мочи, имеют высокий риск развития стрессового и смешанного недержания мочи с более тяжелыми симптомами. Еще выше риск развития недержания мочи у женщин, у которых мать и бабушка страдали этим заболеванием. Пол – наиболее изученный предрасполагающий фактор. Частота недержания мочи, и особенно стрессового, значительно выше у женщин, чему мужчин. У женщин в возрасте 60 лет недержание мочи наблюдается в 1,5–2 раза чаще, чем у мужчин, а у пациенток молодого возраста – в 7 раз чаще.

К стимулирующим факторам можно отнести беременность и роды. По данным различных исследований, частота недержания мочи в течение беременности варьирует от 8 до 85 %. Однако у подавляющего большинства женщин недержание мочи исчезает после родов. Количество родов также является определенным фактором риска возникновения недержания мочи. Недержание мочи нередко обусловлено хирургическими операциями на органах малого таза и лучевой терапией.

К провоцирующим факторам относятся факторы повседневной жизни:

ожирение, запоры, заболевания легких и курение, инфекции мочевых путей, продолжительный тяжелый физический труд, медикаментозная терапия сопутствующих заболеваний. Они в большинстве случаев усиливают степень уже имеющегося недержания мочи, и следовательно устранение этих факторов может положительным образом влиять на течение заболевания.

Декомпенсирующие факторы, воздействуя на организм женщины, ведут к снижению способности к удержанию мочи. Сами по себе они не вызыКонсилиум вают недержания мочи, однако при наличии предрасполагающих, стимулирующих и провоцирующих факторов способствуют смещению баланса удержание–недержание в худшую сторону.

– Александр Викторович, Вы уже упомянули, что при стрессовом недержании мочи предлагается хирургическое лечение. Но любая операция – это риск, и многие женщины просто боятся «ложиться под нож». Имеются ли консервативные методы лечения?

А. К.: Консервативное лечение стрессового недержания мочи заключается в изменении жизненных стереотипов, выполнении упражнений для мышц промежности и других видах лечения, которые могут улучшить функциональное состояние мышц тазового дна. Традиционно консервативное лечение рассматривается как первая линия. Однако результаты этого лечения не вселяют оптимизма. С точки зрения функционального результата хирургические методы лечения, несомненно, более эффективны.

– Больше всего пугает неизвестность. Расскажите, пожалуйста, подробнее об этих операциях.

А. К.: Мне хотелось бы отметить несколько принципиально важных аспектов хирургического лечения недержания мочи при напряжении. Первое: лечение должно быть ориентировано на пациента. Иными словами, пациентка должна понимать, что она ожидает от предлагаемого лечения.

Второе – хирург, выполняющий вам операцию, не должен проводить такие вмешательства от случая к случаю. Поэтому оперироваться предпочтительно в клиниках, где работают экспертные специалисты, владеющие всеми методами лечения.

В настоящее время существуют три основных направления хирургических методов лечения недержания мочи при напряжении: субуретральное введение объемобразующих препаратов, субуретральный слинг, кольпосуспензии.

К малоинвазивным методам лечения стрессового недержания мочи относится введение объемобразующих препаратов в подслизистую мочеиспускательного канала. В результате просвет канала сужается и моча лучше удерживается. Особенностями метода являются невысокая эффективность – около 30 %, ограниченная продолжительность положительного результата – от 3 до 6 месяцев и необходимость повторных процедур.

Метод применяется для лечения пожилых пациенток с сопутствующей паКонсилиум 68 тологией, не позволяющей провести анестезиологическое пособие, молодых нерожавших женщин или пациенток, отказывающихся от хирургического лечения, но желающих улучшить ситуацию. Все пациентки обязательно должны быть информированы об эффективности этого метода лечения.

Операция субуретрального слинга заключается в том, что под среднюю часть мочеиспускательного канала помещается синтетическая петля – слинг. Она исполняет роль своеобразного протеза, создавая опоры для собственного сфинктера, что улучшает его функцию. Петля, изготовленная из биоинертного материала, прорастает собственной тканью и не ощущается женщиной. Операция выполняется через небольшой разрез влагалища – 1,5 см – с помощью индивидуального набора инструментов и продолжается опытными руками приблизительно 15 минут. Женщина уже на следующий день может быть выписана. Эффективность операции составляет 92 %. Операция очень деликатная, требует хорошего знания хирургической анатомии. Необходимо знать все нюансы методики, чтобы избежать ранения смежных органов, кровотечения, поздних осложнений (эрозии ленты, ухудшения опорожнения мочевого пузыря или гиперактивности при смешанных формах недержания).

Кольпосуспензии могут применяться для лечения пациенток со стрессовым недержанием мочи в сочетании с другой гинекологической патологией. Если пациентке выполняется лапароскопическая гистерэктомия – удаление матки по поводу миомы, нет никакой необходимости делать дополнительный разрез влагалища и устанавливать слинг. Одновременно с основной операцией проводят лапароскопическую кольпосуспензию (операция Бёрча).

В заключение мне хотелось бы отметить, что недержание мочи, несмотря на распространенность, никак не может рассматриваться как норма или естественный процесс старения организма женщины. Очевидно, что существует возможность решать эту проблему достаточно эффективно.

– Многие женщины очень боятся климакса. Нина Александровна, расскажите, пожалуйста, нашим читателям об особенностях этого возрастного периода.

Нина Татарова: Бояться климакса не надо – это нормальный физиологический период в жизни женщины. Если возраст в среднем 75 лет принять за 100 %, то на пре-, пери- и постменопаузальный периоды приходится 30 лет, Консилиум этот период примерно равен самому активному – репродуктивному, или детородному. Примерно к 45 годам угасает способность к зачатию ребенка, а к 55–60 годам угасает гормональная функция многоуровневой системы. Таким образом, больше трети жизни женщины ее репродуктивная система находится в состоянии пониженной или угасающей активности – в климаксе, когда уровень эстрогенов – женских половых гормонов – в организме снижается. Различные отклонения от физиологического течения климактерического периода объединяются в понятие «климактерический синдром» – комплекс патологических климактерических симптомов.

Появление климактерических симптомов растянуто во времени. В самом начале климакса, примерно в 45–50 лет, менструальный цикл женщины становится нерегулярным. У 85 % женщин появляются так называемые ранние симптомы, основные из которых – приливы жара, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертония, ознобы, сердцебиения. Все эти симптомы мы объединяем в группу вазомоторных расстройств. Также для этого периода характерны психоэмоциональные симптомы: перепады настроения (на смену раздражительности приходит ощущение апатии, вплоть до тяжелой депрессии), нарушение сна, чувство тревоги, снижение работоспособности, концентрации внимания, памяти; характерны и сексуальные расстройства – снижение полового влечения.

Спустя 2–5 лет возникают средневременные симптомы – урогенитальные расстройства: сухость, жжение, зуд во влагалище, болезненность при половом акте, частые кольпиты (воспаление слизистой влагалища), нарушение мочеиспускания, зуд, жжение в области наружных половых органов.

Также страдают кожа и ее придатки. Повышается сухость и ломкость ногтей, падает тургор кожи и появляются морщины, возникают сухость и выпадение волос. Возможен так называемый «сухой конъюнктивит». Для средневременных изменений характерен метаболический синдром, который проявляется не подающейся коррекции прибавкой массы тела в сочетании с артериальной гипертензией.

И, наконец, спустя 10–15 лет развиваются поздние климактерические симптомы: заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, остеопороз и болезнь Альцгеймера, что также связывают с дефицитом эстрогенов. В этом возрасте необходимо проводить профилактику переломов костей, пародонтоза.

Консилиум 70

– Какие средства облегчения этого состояния существуют?

Н. Т.: На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения климактерических расстройств является заместительная гормональная терапия – ЗГТ.

Цель ЗГТ – частично восполнить гормональную функцию яичников при дефиците половых гормонов, используя такие минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, которые улучшают общее состояние женщины, обеспечивают профилактику поздних обменных нарушений и при этом не дают побочных эффектов. ЗГТ помогает не только устранить неприятные симптомы, но и избежать развития тяжелых заболеваний, связанных с перестройкой женского организма.

ЗГТ является профилактикой остеопороза, способствует стабилизации эмоционального состояния. И еще один положительный эффект ЗГТ – замедление старения кожи.

ЗГТ назначает только врач. Перед использованием гормонов необходимо пройти обследование у участкового акушера-гинеколога. Объем обследования не должен пугать пациентку. Он включает УЗИ или маммографию молочных желез, мазки на онкоцитологию с поверхности шейки матки, определение уровня сахара крови и липидограмму, исследование свертывающей системы крови и УЗИ органов малого таза. Существует ряд противопоказаний для гормональной терапии. Поэтому оценить риск и пользу назначаемой ЗГТ может только врач.

Очень важно время начала ЗГТ. Нельзя первично назначать эти препараты пациенткам старше 65 лет. Существует так называемое окно терапевтических возможностей – это первые 5 лет перименопаузы, то есть появления первых симптомов, когда функция яичников начинает снижаться. Начало ЗГТ в этот период гарантирует эффективное купирование климактерических симптомов, незначительный риск сердечно-сосудистых заболеваний до 60 лет, сохранение костной массы и, как итог, – обеспечение высокого качества жизни на долгие годы.

Конечно, не только таблетки обеспечат вам все желанные эффекты ЗГТ. Необходимо помнить и о борьбе с гиподинамией, отказаться от вредных привычек, таких как курение, соблюдать диету. В рационе должны преобладать фрукты и овощи, жиры растительного происхождения, а углеводы надо ограничить. Продукты питания должны содержать повышенное количество витаминов А, Е и С. Ходьба вместо нагрузки в фитнес-клубе, лечебная физкультура (15–20 минут в день), общий массаж, контрастные души, бассейн – все это обеспечит хорошее самочувствие и работоспособность в этот переходный период жизни.

Консилиум «Главное качество врача – ответственность»

Петр Казимирович Яблонский, врач-хирург, доктор медицинНаше досье:

ских наук, профессор, заслуженный врач РФ.

• Родился 29 августа 1959 года в селе Стырча Молдавской ССР.

• В 1982 году с отличием окончил Кишиневский государственный медицинский институт.

• Директор ФГУ «СПб НИИФ Минздравсоцразвития».

• Декан медицинского факультета СПбГУ.

• Главный хирург Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Главный специалист Минздрав-соцразвития РФ по торакальной хирургии и фтизиатрии.

• Член Всероссийского общества пульмонологов, член правления Всероссийской ассоциации трансплантологов, Европейского респираторного общества, Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов; председатель правления Пироговского хирургического общества.

• Впервые в России организовал и в составе хирургической бригады выполнил успешную операцию по одномоментной пересадке обоих легких.

• Женат. Имеет двоих детей.

– Петр Казимирович, судя по фамилии у Вас польские корни?

– Я вырос в замечательном молдавском селе Стырча. В тех краях намешано очень много национальностей и традиций, а наше село основали поляки, которые поселились на Западной Украине и Черном море еще во времена Речи Посполитой. Мой дед по отцовской линии тоже урожденный поляк, но появился в тех краях во времена Первой мировой войны, да там и осел, женившись на моей бабушке. Село по молдавским меркам очень маленькое – сто с небольшим дворов. В основном мои односельчане были землепашцами и всегда много работали. А еще это были очень мудрые люди, по крайней мере, я знаю, что к моей прабабушке люди приезжали издалека советоваться по разным житейским вопросам…

– Почему Вы решили стать врачом? Может быть, кто-то из родителей повлиял на Ваш выбор?

– Конечно. И это была моя мама. Она работала после окончания медицинского училища лаборантом в баклаборатории нашей районной Персона номера санэпидстанции. Кстати, была круглой отличницей и ей рекомендовали поступать в медицинский институт, но тогда было тяжелое время: отец (мой дедушка) погиб во время Второй мировой войны, и стать врачом ей не удалось. Но работу свою мама любила беззаветно, и на подведомственных ей участках всегда был полный порядок. Я вырос у нее в лаборатории и обожал свою маму в халате: она в нем была очень красивой, строгой и… правильной. Когда мне случается сегодня оказаться в современной лаборатории, меня посещает ностальгия по тем временам: тогда не было современных лабораторных автоматов и сверхчувствительной техники, но люди действительно ответственно относились к своей работе.

Мой папа к медицине отношения не имел – он вырос в Бессарабии и учился в Румынии в духовной семинарии на ксендза. Но в 1939 году Бессарабию присоединили к СССР. Отец стал комбайнером, одним из лучших в Молдавии, потом – вплоть до выхода на пенсию – работал механиком на автобазе. Хотя формально у него было всего четыре класса русской школы, он был образованным человеком и так же, как мама, очень ответственным. Совсем недавно его не стало, но я навсегда запомню своего отца мужественным, цельным, открытым, добрым и в то же время строгим человеком.

Выбор профессии был напрямую связан с известными мне специальностями. Автобаза, где я в летние каникулы работал слесарем, манила автодорожным институтом. Но медицина меня привлекала гораздо сильнее, поэтому я подал документы в Кишиневский медицинский институт.

Я поступил на санитарно-гигиенический факультет, но уже со второго курса обозначилось желание быть хирургом, поэтому каждую свободную минуту я пропадал на кафедре хирургии. Фактически я там жил, приходил после занятий и оставался на ночь, осматривал больных, ассистировал на операциях, засыпал сидя в свободные часы, а утром опять бежал на занятия. Я 14 раз официально записывался на прием к декану с просьбой о переводе меня на лечебный факультет. В те времена это не разрешалось, но благодаря нескольким счастливым совпадениям я, в конце концов, после окончания четвертого курса перешел на другой факультет. До сих пор у меня такое чувство, что мне тогда помог Господь Бог.

Персона номера 74

– А кто были Вашими учителями, кто привил любовь к хирургии?

– Сначала педагоги Кишиневского мединститута и хирурги кишиневских больниц – Екатерина Андреевна Четуляну, Ростислав Агафонович Ставинский, Евгений Никитович Маломан, Иван Иванович Иовчев. А мои непосредственные наставники уже здесь, в Петербурге, – профессора Юрий Николаевич Левашев и Николай Васильевич Путов.

Очень большую роль в моем становлении как врача сыграла профессор Нина Николаевна Артемьева – тоже мой наставник, хотя, возможно, и не догадывается об этом. Сейчас она насельница Свято-Иоанновского монастыря, и зовут ее матушка Анастасия, но для нас, петербургских хирургов, она и сегодня является непререкаемым авторитетом.

– Помните ли Вы свою первую самостоятельную операцию?

– Да, и это смешная история. Я был студентом четвертого курса, и мой куратор Георгий Ипатьевич Сорочан попросил меня прооперировать вросший ноготь у одного священника, симпатичного молодого человека. У него оказалось два вросших ногтя – на больших пальцах правой и левой ноги. Так случилось, что Георгий Ипатьевич не вернулся в операционную, и я остался один на один с пациентом. Теоретически я хорошо себе представлял весь ход операции: и как анестезию делать, и как ноготь убрать.

Но практически – ни разу этого не делал. Тем не менее с первым ногтем я легко справился. А вот со вторым мучился долго. Священник смотрел на меня сочувственно и вдруг говорит: «Доктор, а у вас это первая операция?» – «Ну что вы, – отвечаю, – вот вам уже вторую делаю».

В результате все закончилось хорошо, и мой пациент скоро поправился.

– А как Вы попали в Ленинград?

– После окончания медицинского института я получил распределение во Всесоюзный научно-исследовательский институт пульмонологии, где проходил клиническую ординатуру по торакальной хирургии.

Первый вопрос, который мне задали в НИИ: «А вы знаете, какое оно, легкое-то?» И я честно ответил: «Не знаю». Так случилось, что за время обучения в медицинском институте я не был ни на одной торакальной операции. Да и пульмонология как-то мимо нас прошла.

Следующий вопрос:

«А каким хирургом вы хотите быть?» Оказывается, в институте пульмонологии, хирургическое отделение которого располагалось на базе кафедры госпитальной хирургии, занимались и абдоминальной хирургией. Я подумал, что общую хирургию немножко знаю, а с торакальной совсем не знаком, а потому ответил: «Хочу заниматься торакальной хирургией».

Я попал в институт пульмонологии в самые звездные его годы, в период его расцвета. Именно благодаря институту тогда в стране родилась новая специальность –

–  –  –

Персона номера 76 в моей жизни. В 23.45 был сделан первый разрез у донора. Технически операция достаточно стандартна: взять орган у донора и пришить его реципиенту. Но вот встроить эту операцию в систему, в которой трудятся врачи самых разных специальностей, – очень непросто. Это и работа по подбору потенциального реципиента легкого, его многомесячное, часто многолетнее лечение, поиск донора, отработка взаимодействия всех звеньев этой цепи, их оснащение и многодневные, а на самом деле – многомесячные тренинги. Я очень благодарен Александру Григорьевичу Чучалину, тогда – главному пульмонологу России, который включился в эту работу с командой врачей Московского института пульмонологии. Вместе мы справились.

– Сколько человек было в бригаде?

– Непосредственно в операции принимали участие 16 специалистов, а с медицинскими сестрами, инженерами, техниками, администраторами и санитарками мы насчитали 80 человек. Но среди первых, конечно, – замечательный французский хирург профессор Жильбер Масард, ведущий специалист по пересадке легкого во Франции. Мы все работали как одна слаженная команда!

Персона номера

– А пациентка Ваша сейчас жива?

– Она жива, слава богу. Ее опекает Московский институт пульмонологии. И она мечтает возглавить клуб больных с пересаженным легким.

– Мы говорили о команде. А какие качества в людях Вы цените? А какие не переносите?

– Очень хочется снова сказать – ответственность. Я люблю профессионалов. Мне с такими людьми комфортно. Знаете, правильно говорят: можно смотреть вечно на горящий огонь, текущую воду и работающего человека.

Чего не переношу? Лжи не терплю, предательства. Хотя кто это любит?

– Петр Казимирович, я знаю, что Вы – председатель правления Пироговского хирургического общества. Чем является для Вас работа в этом обществе?

– Это общество в 1843 году создал сам Николай Иванович Пирогов.

Для меня оно почти святое. Во-первых, я в нем вырос, как хирург. Вовторых, я видел там и слышал доклады Павла Николаевича Напалкова, Ивана Степановича Колесникова, Анатолия Пантелеймоновича Колесова, Федора Григорьевича Углова, Михаила Ивановича Лыткина, Феттяха Халимовича Кутушева, Анатолия Ивановича Горбашко, Андрея Андреевича Русанова, всегда гордился яркими и прогрессивными выступлениями моего наставника – Николая Васильевича Путова – наших грандов от хирурПерсона номера 78 гии. Я помню, часто во время дискуссий, проходивших на заседаниях общества, известные хирурги отстаивали свое мнение с невероятной степенью эмоционального накала! И я храню это в себе как своеобразный камертон, помогающий мне «дирижировать» и нашими сегодняшними заседаниями. В течение нынешнего года эти заседания собирали до 250 человек – это достойно отдельной конференции.

Так повелось, что в иерархии петербургских хирургов председатель хирургического общества Пирогова – самое высокое звание. Это выборная должность, выбирают председателя на заседании правления с обязательным участием почетных председателей общества – очень уважаемых хирургов, которые, как правило, дважды занимали эту должность. Это своеобразный клан небожителей, среди которых Лев Васильевич Поташов, Петр Николаевич Зубарев, Игорь Александрович Ерюхин. Имя каждого из них золотыми буквами вписано в историю хирургии нашей страны. Я уже второй год возглавляю общество и вскоре должен буду передать эстафетную палочку кому-то другому.

2010 год – юбилейный, год 200-летия со дня рождения Н. И. Пирогова. Поэтому вместе с правлением хирургического общества Пирогова я выступил инициатором проведения в Петербурге «Пироговской хирургической недели» – всероссийского форума хирургов. Он прошел с 24 по 27 ноября и объединил специалистов в области хирургии, травматологии, анатомии, физиологии, лучевой диагностики, других смежных специальностей. За 4 дня работы форума было зарегистрировано более 2600 человек. В его рамках состоялись три конгресса, прошло 2364-е заседание хирургического общества Пирогова, состоялось более 20 конференций и 92 симпозиума. Заслушано более 800 докладов. Труды форума насчитывают более 1200 тезисов, присланных из разных регионов Российской Федерации.

Самыми востребованными направлениями оказались торакальная хирургия, хирургия пищевода, колоректальная хирургия, эндовидеохирургия, травма, шок и травматическая болезнь, трансплантация органов, медицина и право (вопросы ятрогении), хирургические инфекции. Впервые на таком представительном форуме были обсуждены перспективы реформирования медицинского образования.

В форуме приняли участие специалисты со всей России, а также делегации хирургов из Белоруссии, Украины, Болгарии, Латвии, Литвы, Эстонии, Узбекистана, Азербайджана, Бельгии, Италии, Германии, Финляндии, Индии, Израиля, Южной Кореи, Голландии. Словом, наш всероссийский форум получился практически международным.

Мы не ожидали такого большого интереса к мероприятию, и это приятно. Благодарим всех, кто нас поддержал в родном городе и тех, кто приехал специально для участия в форуме.

– Организатор в медицине – работа не простая. Поделитесь, пожалуйста, своим опытом в этой области.

– Сегодня в нашей медицине очень много хороших, умных вещей, нельзя не видеть значительно возросшего финансирования в последние годы, но часто все это никак не увязывается в систему. И люди, наши пациенты, этого не ощущают.

Многому меня учит работа в институте фтизиопульмонологии. Несмотря на многочисленные проблемы, существующие в этой области медицины, фтизиатрия имеет одну уникальную особенность – это десятилетиями строившаяся сеть районных, краевых, республиканских, центральных противотуберкулезных диспансеров увязанных в единую технологическую систему. Это бесценный положительный потенциал! И его нужно развивать. В самом деле, какой бы коварной ни была туберкулезная инфекция, она в общем объеме заболеваний органов грудной клетки занимает не более 10 %, и «зацикливание» на одной болезни, на мой взгляд, бесперспективно для врачей и неэффективно с точки зрения пациента. Ну, посудите сами: что должен сделать любой пульмонолог, принимая больного с лихорадкой? Исключить туберкулез, для чего он направляет пациента к фтизиатру. Что должен сделать фтизиатр, получив больного с округлым образованием в легком? Исключить рак, для чего он направляет его к онкологу. Что должен сделать онколог, убедившись, что это не рак? Отправить пациента к фтизиатру. И ходит наш несчастный больной по кабинетам – сдает одни и те же анализы в поисках разных диагнозов, теряя при этом от 7 до 9 месяцев!

И однажды все это спрессовалось у меня в ясную картинку: вся пульмонология с кардиологией умещаются в восемь симптомов. Но комбинаций из этих симптомов миллион, а диагностических технологий – пять-шесть.

Тогда родилась идея центра, куда приходит больной с болью в груди, кашлем, кровохарканьем или подобными симптомами и попадает на «конвейер», где все – диагностика, лечение – «в одном флаконе», где в одной связке работают и пульмонологи, и кардиологи, и фтизиатры, и онкологи, и торакальные хирурги, а на постановку диагноза уходит максимум 2 недели.

Так был создан 15 лет назад Центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии на базе 2-й городской многопрофильной больницы.

В центре вырос замечательный коллектив врачей-новаторов, умеющих работать в команде. Через их руки прошли тысячи благодарных больных.

Им оказалась под силу и трансплантация легких… Я считаю, что именно этот центр – основная моя заслуга, и хотелось бы, чтобы этот опыт был тиражирован. Этот опыт системной работы, вероятно, и привел к некоторой сдержанности в оценках об отдельных успехах нашего здравоохранения, поскольку все стараюсь оценивать с точки зрения пациента: помогает новое «чудо» людям системно или нет.

У нас много делается сиюминутного, так сказать, на злобу дня. И в этом суть моих разногласий с некоторыми организаторами нашего здравоохранения. Я где-то вычитал, что причиной неудач в политике часто является преследование сиюминутных интересов. В долгосрочных проектах руководствоваться надо принципами, а не интересами.

– Вы декан медицинского факультета. Сейчас прием в вузы осуществляется на основе ЕГЭ. По этому поводу ведутся жаркие споры: кто-то выступает за, ктото – против. Каково Ваше мнение на этот счет?

– Я являюсь сторонником ЕГЭ. Это и мой личный опыт… Согласитесь, выпускник средней школы из средней полосы России еще недавно не имел никаких шансов попасть ни в какой мало-мальски серьезный рейтинговый вуз страны, если бы не система, подобная ЕГЭ. Ведь в маленьких городах и поселках нет специализированных медицинских колледжей, гимназий, репетиторов, которые позволяют, например, питерского абитуриента «натаскать» лучше, чем другого. Тот, другой, не глупее, он не виноват, что у него не было таких возможностей, что он не учился в школе крупного города. И тот факт, что в Санкт-Петербургском университете сегодня учатся студенты из 73 регионов Российской Федерации, – лучшее подтверждение этой мысли.

А вообще мне кажется, нам следует стремиться к максимальному упрощению приема в вузы, к примеру, как во Франции. Там принимают всех желающих учиться и сдавших выпускные экзамены в средних школах. Но строгая система промежуточной аттестации приводит к отчислению всех неуспевающих. Мне кажется, что именно в Петербурге и именно в университете мы первые должны перейти на эту систему. К тому же это избавит абитуриентов от необходимости подавать документы сразу в три, пять, а то и в двадцать вузов.

С другой стороны, мы в прошлом году приняли новый образовательный стандарт по программе «лечебное дело». К этому обязывает и статус университета, и потребности современной медицины. Наши выпускники уже через 5 лет будут защищать дипломные работы на одном из иностранных языков, а основу их медицинского образования составят компетентностноориентированные планы, где наряду с фундаментальными и гуманитарными модулями студенты будут осваивать практические навыки, и критерием успешности их освоения станет принцип «знать и уметь». Сегодня Ученый совет медицинского факультета работает над возможностью интеграции среднего медицинского образования в программу высшей школы.

Очевидно, что это потребует дополнительных усилий и самих обучающихся, но сама постановка вопроса выглядит очень современно.

– Бытует мнение, что все мужчины, добившиеся в жизни успеха, в какой-то мере обязаны этим своим женам. Именно женщина создает все условия для того, чтобы мужчина делал то, что ему предначертано. Расскажите, пожалуйста, о Вашей жене, о детях.

– На самом деле мне много раз везло. Как я уже говорил, у меня замечательные родители, я смог осуществить свою мечту и стал хирургом. И мне очень повезло в том, что я попал в семью петербургских интеллигентов, родителей моей жены Веры. Отец Веры Николай Николаевич Галахов – заслуженный художник РФ. Замечательный человек! Ему сейчас уже 82 года. Он продолжает работать, и совсем недавно с огромным успехом прошла его очередная персональная выставка. Мама – Лидия Яковлевна, умерла три года тому назад, работала доцентом на кафедре финно-угорской филологии Санкт-Петербургского университета. С меня были сняты все бытовые проблемы. Не было необходимости даже в булочную ходить. Веруша с мамой взяли на себя все хозяйственные заботы, а ведь жена тоже врач-пульмонолог, и дома не сидела. До сих пор не пойму, как моя Веруша все успевала?! Я и кандидатскую диссертацию написал за полтора года благодаря тому, что попал в такую семью.

Я очень благодарен жене за ее терпение. Знаете, я же в быту совершенно невыносимый человек. Я не терплю пыли, беспорядка, дома много работаю. Потом еще такой момент: когда я готовился к лекциям, выступлениям, когда писал диссертацию, то очень многие вещи должен был проговаривать вслух. Я говорил, а жена все это слушала и советы давала.

Ну и я, конечно, очень рад, что у меня растут такие дети. Старшему сыну Павлу уже 24 года, он окончил медицинский факультет Санкт-Петербургского университета, интернатуру. Он выбрал профессию сердечно-сосудистого хирурга и решил пройти ординатуру в Краснодаре. Здесь не обошлось и без моего совета: я считаю, что сегодня в краевой больнице N№ 1 им. С. В. Очаповского, которая является клинической базой Кубанского государственного медицинского университета, лучший кардиоторакальный центр России. Павел ежедневно ассистирует на операциях, часто дежурит, читает, тренирует мануальные навыки, одним словом – учится. Он выбрал трудную специальность и всего должен добиться сам. К счастью, он это понимает… Младший сын, Казимир, учится на четвертом курсе географического факультета нашего университета.

Персона номера Блиц-опрос Любимая книга: В детстве зачитывался Джеком Лондоном, Жюлем Верном. Потом увлекся Ф. М. Достоевским, А. П. Чеховым… До сих пор в лекциях использую фрагменты их произведений. Всегда любил исторические произведения. Сейчас читать удается очень мало. Предпочитаю философскую, историческую литературу, обращаюсь и к Библии.

Любимая музыка: Люблю хорошую музыку – и классическую, и популярную.

Любимые художники: Очень люблю импрессионистов. Ренуар, Мане, Писсаро… Музей д’Орсэ – любимое место в Париже. Коллекция импрессионистов в Эрмитаже – это просто жемчужина.

Любимое времяпрепровождение: Обожаю шахматы, волейбол, бадминтон, путешествия. Но отдыхать долго я не умею – начинаю чувствовать себя виноватым: столько дел, а я прохлаждаюсь.

Любимое место в Петербурге:

Петербург – это состояние души.

Он весь мой. Какого-нибудь одного места я выделить не могу: мосты, храмы, памятники, дворцы и парки, Невский проспект – все прекрасно. А вот из пригородов мне ближе Павловский дворец, теплый, домашний, предназначенный для жизни, а не для парадных банкетов. Можно только гордиться нашими великими предками, которые создали все это.

Персона номераИнсулиновыепомпы

Наиболее физиологичное введение инсулина Линия помощи в СПб: +7 (812) 380-71-86 +7 (963) 316-12-84

Круглосуточная бесплатная поддержка по номеру:

посетите наш сайт www.insulinpompa-spb.ru Что может оттолкнуть мужчину в постели?

Постель – это территория абсолютного доверия двух партнеров. И все-таки мы не всегда решаемся сказать любимому человеку, что нам нравится или не нравится в отношениях. Что ж, в таком случае мы предлагаем откровенно поговорить об этом в нашем журнале. Какие комплексы в сексе мучают женщин и какие сексуальные стереотипы могут оттолкнуть мужчин?

Наш эксперт: Геннадий Аверьянов, психотерапевт Клиники психологического консультирования Андрея Курпатова.

Иногда лучше стонать, жать эмоции неверчем говорить бальными способами.

Что из действий женщины в по- Не ленитесь! Разумеется, стели категорически не нравится не надо играть в порномужчине? По социологическим опро- фильм, однако посмотреть сам, мужчину больше всего оттал- качественное порно, чтокивает слишком пассивная реакция бы понять, как выражать на сам акт. Он начинает комплексо- ощущения и какие межвать, думать, что ей что-то не нра- дометия употреблять, – вится, что она ничего не чувствует. весьма полезно. Только Живая и настоящая реакция женщи- не переигрывайте.

ны во время секса очень важна! Мы На втором мене призываем имитировать оргазм сте по раздражаюкстати, сексуальное удовольствие щим факторам стодля женщины – это не всегда и не ит обычная болобязательно достижение оргазма). товня. То, что в Но настойчиво рекомендуем выра- постели не надо

–  –  –

Секс должен быть!

Главный врач Клиники Но самое главное, что создапсихологического консультирования ет проблемы в отношениях, – это А. Курпатова отсутствие секса. Геннадий Геннадьевич Аверьянов Роды боль К обезболиванию родов отношение в обществе очень неоднозначное: у него есть как ярые противники, так и восторженные сторонники. Как же обстоит дело на самом деле? Как лучше рожать: с анестезией или без нее, по старинке, как рожали наши мамы и бабушки? Какие существуют способы обезболивания? Насколько они безопасны для мамы и ребенка? На все эти вопросы отвечает заведующий отделением анестезиологии-реанимации родильного дома N№ 18, врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории Михаил Анатольевич Лиськов.

– Михаил Анатольевич, какие сейчас применяются методики обезболивания родов?

– Сейчас в акушерской практике применяются медикаментозное обезболивание и эпидуральная блокада.

При медикаментозном обезболивании лекарства вводятся внутримышечно либо внутривенно и оказывают легкий анальгетический эффект. Действие такого обезболивания длится около 1–2 часов, затем чувствительность к боли восстанавливается. При эпидуральной блокаде местный анестетик вводится в эпидуральное пространство между стенками позвоночного канала и твердой оболочкой спинного мозга. Эпидуральная блокада – более эффективное средство, ее действие можно продлить настолько, насколько необходимо. Дозу препарата можно регулировать в процессе родов.

– Как выполняется эпидуральная блокада? И что при этом ощущает женщина? Она остается в сознании?

– Анестезиолог с помощью иглы пунктирует эпидуральное пространство на уровне поясницы и проводит катетер. Затем игла убирается, а катетер закрепляется на спине роженицы и по нему поступает обезболивающий препарат. Его поступление можно регулировать – уменьшать или увеличивать. Перед установкой катетера женщине делают местное обезболивание – «заморозку»

кожи, а потом уже вводят иглу. В процессе проведения эпидуральной анестезии женщина остается в сознании и чувствует, что ей что-то делают, но боли не ощущает.

Как правило, эпидуральную блокаду проводят в первом периоде родов – наиболее длительном и болезненном, когда идут схватки. Во второй период, когда происходят потуги и рождение ребенка, обезболивание не используется либо уменьшается доза анестетика. С чем это связано? Первый период происходит за счет гормона окситоцина, который воздействует на матку и стимулирует родовую деятельность. Схватки идут, но женщина их не ощущает. А во втором периоде в родовую деятельность вовлекаются мышцы брюшного пресса, тазового дна, влагалища, промежности, и женщина должна тужиться сама.

Если ей не больно, она просто не знает, когда ей тужиться. На здоровье малыша это никак не скажется, но второй период может затянуться и займет не час, как обычно, а полтора, максимум два часа.

– Многие боятся, что эпидуральная анестезия может оказать негативное действие на маму и на ребенка. Насколько она безопасна?

– Часть таких испугов идет из «желтой» прессы и интернет-изданий.

На самом деле данные медицинской статистики по России свидетельствуют, что сейчас осложнения от регионарной анестезии минимальны. Современные анестезиологические лекарства созданы специально для акушерской практики.

– А есть ли женщины, которые отказываются от обезболивания? И в целом как лучше рожать: с обезболиванием или без него?

– Да, такие пациентки есть. И они рожают, как и 100 лет назад. А насчет того, как лучше, то здесь имеются две стороны. Если роды протекают нормально и у женщины высокий болевой порог, то она может рожать и без обезболивания. Но, как правило, 90 % женщин испытывают достаточно сильную боль в родах. А это неблагоприятно действует как на маму, так и на ребенка. При сильной боли у мамы вырабатывается гормон стресса катехоламин, который отрицательно влияет на сократительную деятельность. В результате схватки оказываются неэффективными, то есть не происходит раскрытия шейки матки. При использовании эпидуральной блокады шейка матки раскрывается лучше и роды протекают в 1,5– 2 раза быстрее. И второе, что пагубно воздействует на ребенка: сильная боль приводит к гипоксии плода. С чем это связано? Когда женщина страдает от боли, она часто и глубоко дышит и углекислый газ, который циркулирует в крови, вымывается. Вследствие этого нарушается обмен газов в тканях, и кислород из крови не попадает в ткани мамы, а следовательно, и плода.

Поэтому если нет противопоказаний, то и для мамы и для ребенка лучше, если используется эпидуральная блокада. Но хочу обратить внимание на два важных момента. Первое – эпидуральную блокаду должны выполнять только квалифицированные специалисты. И второе – при проведении данной манипуляции в родах необходим постоянный мониторинг состояния мамы и ребенка.

–  –  –

Значок BIO гарантирует, что продукты HiPP выращены в экологически чистых условиях, методом домашнего земледелия, без добавления искусственных удобрений.

–  –  –

Мнение эксперта 94 Секс в жизни женщины Так называлась книга британских авторов, которая вышла в России в 1991 году. Для россиянок это было началом новой эпохи – эпохи, признавшей, что помимо семейного равновесия и производственных успехов каждой женщине для счастья, гармонии и элементарного здоровья нужно еще и благополучие другого рода. А именно – полноценная и приносящая удовлетворение сексуальная жизнь. 1 января 1989 года в Санкт-Петербургской МАПО (тогда ГИДУВ) была организована кафедра сексологии.

Сегодня в городской медицине около трех десятков врачей этого специфического профиля: несколько человек в государственной медицине, остальные – в коммерческой.

Согласно приказу Минздрава, государственный норматив предусматривает одного специалиста-сексолога на миллион человек населения. И тем не менее за 20 с лишним лет работы на счету петербургских сексологов – тысячи пациентов и пациенток, качественно изменивших свою жизнь, научившихся получать одну из самых сильных положительных эмоций, отпущенных человеку природой, – удовольствие от секса. С доцентом кафедры сексологии СПб МАПО, сексологом сети клиник «Она» сексологом высшей категории, к. м. н. Михаилом Екимовым мы беседуем о том, как сегодня обстоят дела с сексом в жизни женщины.

– Подчеркну, что именно женщины. Большинство сексологов, в особенности работающих в коммерческой сфере, ориентированы на мужчин. Мужчин можно лечить лекарствами, уколами, это… выгоднее. Женщинами занимаются мало. Потому что у женщин телесные факторы играют меньшую роль, большее значение имеют психоэмоциональные. А между тем проблемы женщин можно эффективно решать. Практически на сто процентов решаются проблемы наступления оргазма, вагинизма. Но многие женщины не знают о возможностях современной помощи. Они думают, что кому-то Бог дал, кому-то – нет, надо смириться, надо терпеть. А на самом деле любая женщина, за очень редкими исключениями, может научиться тому, что умеют другие женщины, – получать Мнение экспертатоп оргазм. У кого-то способности к этому лучше, у кого-то хуже – как музыкальные способности, например, – но научиться может любая.

– С какими проблемами чаще всего приходят к вам?

– Первая, самая распространенная – это проблема оргазма. Решается она, как уже было сказано, практически всегда. Вторая – и зачастую они с первой идут в комплексе – это проблема желания. Здесь посложнее, не всегда удается помочь, хотя процент успеха тоже очень высокий. Третья – это диспареуния, или болезненное половое сношение. Часто с этим вопросом идут к гинекологу, хотя здесь нередко задействованы и психогенные факторы. И четвертая – это вагинизм, невозможность полового сношения. Излечивается тоже успешно. Гораздо реже приходится иметь дело с противоположными случаями:

повышенным половым влечением, или нимфоманией, и даже с истинной гиперсексуальностью. Это достаточно редкая и трудно решаемая проблема, поскольку относится к неврологическим изменениям мозга, нередко – возрастным.

– Ну а проблема оргазма? Нужно ли ее решать? Ведь миллионы женщин живут без этого…

– Судите сами: у секса есть две функции – прокреативная, то есть воспроизводство, и рекреативная, то есть получение удовольствия. Зачем природа дала людям возможность получать удовольствие от секса? Самки животных не получают оргазм, он им не нужен. У них сексуальность зависит только от гормонов и появляется тогда, когда они фертильны. Самка достаточно явно дает об этом знать: и половыми феромонами, и изменением окраски, и особым поведением, – и самец ее оплодотворяет. У женщины, человеческой самки, период фертильности максимально замаскирован.

Она запрограммирована природой на то, чтобы заниматься сексом постоянно, и тут без подкрепления секса удовольствием не обойтись. Это обусловлено тем, что человеческий детеныш растет и воспитывается долго. Пятнадцать лет как минимум нужно на то, чтобы он превратился во взрослую особь. И все это время есть необходимость в стойкой паре родителей, которая будет нести бремя заботы о детях, ведь контрацепции и социальной помощи матерям миллионы лет назад не было. Взаимоотношения, взаимопонимание, взаимное наслаждение, любовь, секс. Секс и то удовольствие, которое он дает, – важнейшая часть этой программы взаимоудержания. Если секса нет или он не приносит удовлетворения, взаимоотношения разрушаются, и в конце концов пара может расстаться. Многие века эта проблема решалась при помощи необратимости браков. Сейчас цивилизованное общество вернулось отчасти к первобытному состоянию, к добровольным союзам.

Мнение эксперта 96 И в этой связи роль секса чрезвычайно возросла, ведь только крепкие отношения могут удержать людей вместе.

– А с точки зрения здоровья насколько важно иметь здоровый секс?



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«Сертифицированный тестировщик Программа обучения Базового уровня Версия 2011 International Software Testing Qualifications Board International Сертифицированный тестировщик Software T...»

«Свердловская областная научная библиотека Отдел краеведческой литературы Литература о Свердловской области 1998 год Июль Сентябрь I кагеринбур! ^ 0 ', Свердловская областная научная библиотека Отдел краеведческой литературы Литература о Свердловской области 1998 год Июль Сентябрь Екатеринбург ББК91 УДК 01...»

«52 Глава 3 ОСНОВЫ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ СТУДЕНТОВ 3.1. Здоровье человека как ценность, компоненты здоровья Сегодня существует более 300 вариантов определения понятия «здоровье»: одни характеризуют здоровье как отсутствие болезней, другие — как способность сохранять равновесие между организмом и постоянно меняющейся...»

«Учетная политика ОАО НК «РуссНефть» для цепей б ухгалтерского учета Ж'Ж/Ж //Г/ЖЖ/ЛГ/ЛГ/ЛУ&/Ж /Ж/&//Г/т4Г/Ж/Л Ж'Ж ММШ&ЖЖ4тЖ/ЖЖАЛЖУЖ/Ж/&Л&/Мт. #&;ж /ж ЛУЛГЮ/ж /& /& /& //» /луж/# /& /*/4 Г /& /ж / * / * • проверка фактического нали...»

«Encyclo PCR kit Набор реактивов Номер по каталогу PK001 Инструкция по применению Набор реактивов Encyclo PCR kit предназначен только для исследовательских работ, выполняемых профессионально подготовленными пользователями. Оглавление I. Состав и условия хранения 1 II. Опис...»

«Н.В. Лукашевич Тезаурусы в задачах информационного поиска Москва Лукашевич Наталья Валентинова Тезаурусы в задачах информационного поиска – М., 2010. – 396 с., ил. Оглавление Введение 12 ЧАСТЬ 1....»

«Федеральный закон Российской Федерации от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию Принят Государственной Думой 20 декабря...»

«Евгений Деменок ИЛЬФ, ПЕТРОВ И БУРЛЮК. судьбой мне, нам с Марусей, написано было встречать милых хороших достойных людей. Давид Бурлюк «Отец российского футуризма», художник, поэт, оратор, актёр и шоумен Давид Давидович Бурлюк про...»

«УДК 341(476) ББК 67(4Беи)я43 Н35 Редакционная коллегия: С. А. Балашенко, Г. А. Василевич, А.А. Войтик, А. А. Жлоба, С. А. Калинин, С. К. Лещенко, Т. С. Масловская, В. И. Самарин, А. В. Шидловский, Г. А. Шумак Настоящее издание вышло в свет при поддержке Министерства образования Республики Беларусь Национальная г...»

«Автоматизированная копия 586_402286 ВЫСШИЙ АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации № 3605/12 Москва 30 июля 2012 г. Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в составе: председательствующего – Председателя Высшего Арбитражного Суда Р...»

«Особенности бухгалтерского учета в социально ориентированных некоммерческих организациях Разработчик УМК: Гамольский Павел Юрьевич, председатель РОО «Клуб бухгалтеров и аудиторов некоммерческих организаций», руководитель отдела аудита некоммерчески...»

«КАРТОТЕКА ПОДВИЖНЫХ ИГР ДЛЯ ДЕТЕЙ 4-5 ЛЕТ «Катай мяч»Цель: развивать выдержку, внимание, ловкость. Упражнять в катании мяча.КАРТОТЕКА Описание игры: играющие образуют круг, опускаются на колени и садятся на пятки. Воспитатель катит мяч кому – нибудь из детей. Тот, отталкивает от себя рукой, не давая коснуться...»

«УСЛОВИЯ ОБСЛУЖИВАНИЯ В СИСТЕМЕ «МОБИЛЬНЫЙ КЛИЕНТ-БАНК». 1. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ Акцепт Банком Заявления Клиента – полное и безоговорочное согласие Банка на заключение с Клиентом Договора об обслуживании в Системе «Мобильный Клиент-Банк» на условиях, указанных Клиентом в Заявлении Клиента. Акцептом Банка З...»

«Как развивать эмоции у детей с речевыми нарушениями в условиях семейного воспитания. Филиппова И. К., научный сотрудник Национального института образования. У вашего сына или дочери выявлено нарушение речи?. Вы уже получили...»

«I (Акты, принятые в соответствии с Договором об учреждении ЕС/Договором об учреждении Европейского сообщества по атомной энергии, публикация которых является обязательной) РЕГЛАМЕНТЫ Регламент (ЕС) № 1331/2008 Европейского парламента и Совета от 16 декабря 2008 г...»

«52 Postverlagsort: Frankfurt/Main, Dezember 1962 Г Р А Н И Ж У РН А Л ЛИТЕРАТУРЫ, ИСКУССТВА, НАУКИ И ОБЩЕСТВЕННО-ПОЛИТИЧЕСКОЙ МЫСЛИ Год издания XV II 1962 г. JV 2 СОДЕРЖАНИЕ ПРОЗА И ПОЭЗИЯ * * Оказание о 'Синей муже 5 «ФЕНИКС» — журнал московской молодежи 86 ЛИТЕРАТУРНАЯ КРИТИКА Н. ТАРАСОВА — «Век крушения вер.» 191 ДНЕВНИКИ. ВОСПОМИНАНИЯ...»

«Дипломная работа Тема: Разработка системы оценки кандидатов в программу «Кадровый клуб» на должность администратора розничного магазина Слушатель: Лукьянова Светлана Георгиевна Преподаватель: Бадаева Светлана Ген...»

«88 Е.В. Цветкова УДК 81'373.21; 81'28.2 КОСТРОМСКИЕ ТОПОНИМИЧЕСКИЕ ЛЕГЕНДЫ КАК ИСТОЧНИК СВЕДЕНИЙ О ТОПОНИМИИ И ОТРАЖАЕМЫХ ЕЮ РЕАЛИЯХ Е.В. Цветкова Аннотация. Статья посвящена топонимическим легендам Костромской области, которые, являясь ярким примером народной этимологии, отражают менталитет сочинившего их народа, сод...»

«Автоматизированная копия 586_212360 ВЫСШИЙ АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации № 11612/10 Москва 21 декабря 2010 г. Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в составе: предс...»

«Жизнь – это тренд! Со своими взлетами и падениями И только Вам решать – плыть по течению или грести против него! Самое главное – действуйте! И если когда-нибудь Вы скажите, что у Вас не было в жизни шанса Вы солгали, ибо он у Вас был, но Вы не решились им воспользоваться! Предисловие. Представить себе: Вы встречаетесь со своим приятелем, с к...»

«ОПЫТ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИТОГОВ ВЫБОРОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭКСПЕРТНЫХ ОЦЕНОК Автор: Ю. М. БАСКАКОВА БАСКАКОВА Юлия Михайловна кандидат политических наук, руководитель исследовательского проекта ВЦИОМ (E-mail: jbaskakova@gTiail.com). Аннотация. Рассматриваются возможности использования экспертных о...»

«The Mystical & Magical System of the A.•.A.•. by James Eshelman Изучение Телемы в Ордене A.·.A.·. Ученик A.·.A.·. Открытая Дверь С самого начала, философия Ордена A.·.A.·. поддерживала немедленный допуск любого заинтересованного человека к инструкциям и практикам Научного Иллюминизма. Это з...»

«Лекция 8. Непараметрические критерии однородности и независимости Буре В.М., Грауэр Л.В. ШАД Санкт-Петербург, 2013 Буре В.М., Грауэр Л.В. (ШАД) Непараметрические критерии. Санкт-Петербург, 2013 1 / 39 Cодержание Содержание Критерии однородности Вилкоксона и Манна-...»

«Программа дисциплины «Учение о биосфере» Автор: проф., д.г.н. Горшков С.П. Цель освоения дисциплины является формирование у студентов представлений об организованности биосферы как балансе между косной и живой природой и ее важности как непререкаемого предмета защиты п...»

«Антон Шандор ЛаВей Сатанинская ведьма Оглавление Предисловие Пегги Надрамия Предисловие Зины ЛаВей Пролог — тест Тринадцать факторов Глава 1. Ведьма ли Вы? Глава 2. Познать себя и окружающих Глава 3. Сверхчувственная проекция Глава 4. Внешность решает всё Глава 5. Мода: лучший друг ведьмы. Ведьма: злейши...»

«Электронный журнал «Труды МАИ». Выпуск № 58 www.mai.ru/science/trudy/ УДК 534.1: 629.73. Динамика конструкции авиационного изделия при случайном кинематическом нагружении М.В. Зарецкий, А.С. Сидоренко Аннотация Представлены результаты разработки численных моделей и данн...»

«С Р Е Д Н Е Е П Р О Ф Е С С И О Н А Л Ь Н О Е О Б РА З О В А Н И Е Б.Г.Миронов Е.С.Панфилова СБорник уПражнЕний для чтЕния чЕртЕжЕй По инжЕнЕрной ГрафикЕ Рекомендовано Федеральным государственным учреждением «Федеральный институт развития о...»

«Известия ТСХА, выпуск 6, 2012 год УДК: 504.54 + 631.042 ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ПОЧВЕННОЙ БИОГЕННОЙ КИСЛОТНОСТИ НА ПОДЗОЛООБРАЗОВАНИЕ* И.М. ЯШИН1, И.И. ВАСЕНЕВ1, Р. ВАЛЕНТИНИ2, А.А. ПЕТУХОВА1, Л.П....»

«А. Е. Иванов В ПРЕДДВЕРИИ КАДЕТСКОЙ ПАРТИИ: ВСЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ДЕЯТЕЛЕЙ НАУКИ И ВЫСШЕЙ ШКОЛЫ Одним из примечательных «произведений» первой русской Революции 1905—1907 гг. являлся Союз союзов — ассоциация (на правах «отделов») профессионально-политических союзов российск...»

«О мультипликативных группах свободных и свободных коммутативных квазигрупп М. М. ГЛУХОВ Академия криптографии Российской Федерации e-mail: glukhovmm@rambler.ru УДК 512.548.7 Ключевые слова: квазигруппа, мультипликативна...»








 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.