WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

«Представляем вашему вниманию главу 5. Данная глава называется «Индукция овуляции при синдроме поликистозных яичников». Автор – доктор Ernesto ...»

Представляем вашему вниманию главу 5.

Данная глава называется «Индукция овуляции при синдроме поликистозных

яичников».

Автор – доктор Ernesto Bosch.

В задачи обучения в рамках данного урока входят следующие пункты:

• Обозначить разные подходы к индукции овуляции у пациенток с

синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).

• Подробно описать протоколы индукции овуляции с применением

каждого из этих подходов.

• Определить все «за» и «против» протоколов индукции овуляции при СПКЯ.

• Рассмотреть результаты применения этих протоколов.

Для диагностики синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) необходимо соблюдение двух из трех критериев, установленных на последнем симпозиуме по СПКЯ в 2003 году в Роттердаме:

• Олиго- или ановуляция • Клиническая и/или биохимическая гиперандрогения • Картина поликистозных яичников при ультразвуковом исследовании (после исключения других патологий) Синдром поликистозных яичников определяется как гетерогенное, системное, хроническое, неизлечимое расстройство, которое сопровождается:

• Гиперандрогенией • Нарушениями менструального цикла • Метаболическими осложнениями В данной главе мы рассмотрим индукцию овуляции при поликистозных яичниках.

Биохимический фенотип СПКЯ определяется нарушением пульсирующей секреции гонадотропин-рилизинг-гормона, что ведет к повышенному соотношению между уровнем лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).



Как следствие, выработка андрогенов в фолликулярных тека-клетках и синтез андрогенов в надпочечниках увеличиваются.

Уровень циркулирующих андрогенов повышается, а овуляция подавляется.

Возникает обратная связь со стороны гипоталамуса, который стимулирует более активное действие гонадотропин-рилизинг-гормона, что в свою очередь снова вызывает повышенную выработку ЛГ. Таким образом, порочный круг замыкается.

• Повышенная выработка интрафолликулярных андрогенов текаклетками способствует более интенсивному проникновению андрогенов в слой гранулезы, в которой они ароматизируются в эстрогены. Высказываются предположения, что у пациенток с СПКЯ генетически нарушена функция комплекса P450c17, а следовательно, изменяется регуляция выработки андрогенов и процесса ароматизации.

• В связи с особенностями функционирования системы гипоталамусгипофиз-яичники у пациенток с СПКЯ индукция овуляции у таких пациенток является основной проблемой и задачей для гинекологов и эндокринологов.

• За прошедшие 50 лет было предложено несколько протоколов индукции овуляции.

• Как правило, индукцию овуляции утаких пациенток начинаютс с применения кломифена цитрата.

• Второй метод, который применяется у кломифенрезистентных пациенток и у женщин с неудачными циклами стимуляции – это индукция овуляции гонадотропинами.

• Однако за последнее десятилетие были предложены новые методы, такие как использование ингибиторов ароматазы и инсулиносенситайзеров. Таким образом, количество потенциальных методов индукции овуляции у пациенток с СПКЯ растет.

• Кроме того, было предложено применение антагонистов гонадотропи-рилизинг гормона в сочетании с индукцией овуляции гонадотропинами.

Механизм действия цитрата кломифена основан на его способности блокировать действие эстрогенов на гипоталамус и гипофиз.

Как следствие действия кломифена цитрата и из-за отрицательной обратной связи гипоталамус повышает выработку гонадотропин-рилизинг гормона и, таким образом, способствует увеличению выработки гонадотропинов в передней доле гипофиза. В результате воздействия гонадотропинов на яичники восстанавливается нормальная функция яичников и происходит овуляция.

Протокол индукции овуляции кломифена цитратом начинается с перорального приема препарата в дозе 50-150 мг в день на 3-5-й день цикла в течение пяти дней (до 7-9-го дня цикла). Затем прием кломифена цитрата прекращается.

Необходимо выполнить трансвагинальное ультразвуковое исследование в течение 3дней после прекращения приема кломифена цитрата, чтобы определить ответ яичников.

В зависимости от размера доминантного фолликула назначаются дополнительные ультразвуковые исследования до тех пор, пока не будет определяться фолликул диаметром 18-20 мм. На этом этапе вводится 5000 МЕ хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) для окончательного созревания ооцита.

Наконец, в последующие 2-3 дня рекомендуется половой контакт.

Механизм действия летрозола включает в себя ингибирование действия ароматазы.

В результате фолликулярный синтез эстрогенов прекращается, а следовательно, повышается выработка эндогенных гонадотропинов гипофизом посредством стимуляции гонадотропин-рилизинг гормона.

Последовательность дальнейших действий такая же, как и при индукции овуляции кломифена цитратом. Пульсирующая секреция гонадотропин-рилизинг гормона повышается и ведет к увеличению выработки гонадотропинов. ЛГ стимулирует синтез андрогенов тека-клетками, а андрогены ароматизируются в эстрогены в клетках гранулезы, как только прекращается прием летрозола.

Протокол индукции овуляции летрозолом очень похож на протокол индукции кломифена цитратом. Протокол начинается с приема летрозола в дозе 2,5-5 мг/день в течение пяти дней, начиная с 3-5-го дня цикла и заканчивая на 7-9-й день.

На 3-5-й день после прекращения приема летрозола выполняется трансвагинальное ультразвуковое исследование, чтобы проконтролировать ответ яичников. УЗИ выполняются до тех пор, пока доминантный фолликул не достигнет диаметра 18-20 мм. На данном этапе вводится 5000 МЕ ХГЧ. Половой контакт происходит в последующие 2-3 дня, как и в протоколе индукции овуляции кломифена цитратом.

Главное преимущество летрозола по сравнению с кломифеном – это отсутствие антиэстрогенного эффекта. За счет этого достигается желаемая толщина эндометрия и количество цервикальной слизи, необходимых для наступления беременности.

Когда проводилось сравнение летрозола и кломифена при лечении пациенток с СПКЯ, летрозол показал значительно более благоприятные результаты по показателю частоты наступления беременности. Однако такого не наблюдалось, когда проводилось сравнение эффекта этих двух препаратов у пациенток с нормальной овуляцией или бесплодием неясного генеза.

Answer:D

В последние десять лет инсулиносенситайзеры начали применяться не только для коррекции метаболического синдрома у пациенток с СПКЯ, но и для индукции овуляции. Из всех подобных препаратов чаще всего используется метформин.

Метформин, который традиционно применяется при сахарном диабете 2 типа, представляет собой бигуанид для перорального приема.

Его механизм действия включает в себя:

• Ингибирование глюкогенеза в печени.

• Уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике.

• Стимуляция транспорта глюкозы в периферические ткани на пострецепторном уровне.

• Увеличение числа инсулиновых рецепторов (увеличение числа инсулиновых рецепторов действует на биохимический фенотип, включая регуляцию концентрации инсулина, контроль гиперандрогении, снижение уровня ЛГ и повышение концентрации глобулина, связывающего половые гормоны).

Перед началом применения метформина необходимо проверить функцию печени и почек. Действие метформина начинает проявляется через 6-8 недель приема, причем дозировку необходимо увеличивать постепенно из-за побочных эффектов со стороны пищеварительной системы.

Начальная доза должна составлять 850 мг/день и должна распределяться на обед и ужин. Дозировку необходимо увеличивать каждую неделю в зависимости от переносимости. Максимальная дозировка составляет 1700 мг/день для пациенток с нормальным индексом массы тела и 2550 мг/день для пациенток с индексом массы тела выше 35.

Существуют некоторые разногласия относительно сроков прекращения приема метформина. Согласно большинству исследований, частота аномалий развития эмбриона и плода не повышается вследствие приема метформина.

Предположительно существует незначительный риск самопроизвольного аборта в первом триместре беременности, поэтому некоторые исследователи рекомендуют прекратить прием метформина в этот период.

Однако описано снижение частоты гестационного диабета при приеме метформина в течение всего срока беременности.





• Применение метформина показало себя как очень перспективный метод, поскольку обнаружилась его способность восстанавливать спонтанную овуляцию и добиваться спонтанного наступления беременности у пациенток с СПКЯ.

• Однако недавно было опубликовано многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в котором принимали участие 626 женщин и по результатам которого частота родов живым плодом при приеме метформина была значимо ниже, чем при приеме кломифена.

• Метформин может применяться в сочетании с другими препаратами для индукции овуляции у пациенток с ПКЯ.

• В сочетании с летрозолом метформин позволяет получить большее количество доношенных беременностей, чем в сочетании с кломифена цитратом.

Если у пациенток с СПКЯ не удается добиться наступления беременности с помощью непрямой индукции овуляции у в течении шести циклов, следующим этапом становится индукция овуляции гонадотропинами.

Введение гонадотропинов начинается на третий день цикла с дозировки, которая может варьировать от 50 до 150 МЕ/день, в зависимости от индекса массы тела и ответа яичников на предыдущем этапе терапии.

По истечении пяти дней индукции овуляции рекомендуется выполнить трансвагинальное ультразвуковое исследование, чтобы проконтролировать ответ яичников. Может понадобиться изменение дозировки и продолжение индукции овуляции.

Когда доминантный фолликул достигает диаметра 18-20 мм, проводится стимуляция окончательного созревания ооцита посредством введения 5000 МЕ мочевого ХГЧ мочи или 6500 МЕ рекомбинантного ХГЧ.

Совсем недавно проводилось сравнение традиционного протокола с рекомбинантным ФСГ менопаузальным гонадотропином человека высокой степени очистки у таких пациенток. Согласно данному исследованию, достигаются сравнимые показатели овуляции и частоты одноплодной беременности, но при применении чМГ высокой степени очистки развивается меньшее количество фолликулов среднего размера, а следовательно, снижается риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

• На данном графике показан рост фолликулов при использовании обоих типов гонадотропинов. Наблюдается одинаковое число зрелых фолликулов (17 мм), но количество фолликулов среднего размера (15-16 мм) больше при использовании рекомбинантного ФСГ.

• Интересный подход к индукции овуляции у пациенток с СПКЯ – это применение антагонистов ГнРГ. Задача данного протокола – снизить уровень эндогенного ЛГ перед началом применения ФСГ.

• Применение антагонистов ГнРГ начинается с первого дня менструации и продолжается в течение пяти дней, в это время как уровень ФСГ, ЛГ, эстрадиола и тестостерона находится под контролем. Как только уровень ЛГ понижается, начинается применение рекомбинантного ФСГ.

• Результаты этого протокола очень многообещающие. Использование антагонистов ГнРГ значительно снижает уровень ЛГ как у пациенток с инсулинорезистентностью, так и у пациенток с нормальной чувствительностью к инсулину.

• Несмотря на непродолжительную стимуляцию показатели частоты наступления беременности впечатляют.

Answer: E

Индукция овуляции у пациенток с СПКЯ является основной проблемой и задачей для эндокринологов и гинекологов, работающих в сфере репродуктивной медицины, в связи с особенностями и изменчивостью базального уровня гормонов у таких пациенток.

Среди множества доступных вариантов терапии кломифен цитрат остается первым этапом индукции овуляции у таких пациенток, так как дает приемлемый результат и отличается невысокой стоимостью.

При применении ингибиторов ароматазы (например, летрозола) для лечения пациенток с СПКЯ наблюдаются более благоприятные результаты по сравнению с кломифена цитратом благодаря менее выраженному антиэстрогенному эффекту.

При применении метформина в режиме монотерапии наблюдаются значительно менее благоприятные результаты по сравнению с кломифена цитратом, однако метформин в сочетании с летрозолом является хорошей альтернативой для пациенток с кломифенрезистентностью.

Индукция овуляции рекомбинантным ФСГ в step-up протоколе (с повышением доз) является безопасным и эффективным методом для пациенток с ПКЯ.

Применение чМГ высокой степени очистки может давать такой же результат, как и рекомбинантный ФСГ, но с меньшим риском синдрома гиперстимуляции яичников.

Применение антагонистов ГнРГ может стать альтернативой для контроля индукции овуляции рекомбинантным ФСГ у пациенток с высоким уровнем ЛГ.

Answer C Answer D Answer C

Похожие работы:

«Введение Содержанием специальности «22.00.04 – Социальная структура, социальные институты и процессы» является анализ общества как сложной иерархизированной системы, находящейся в процессе функционирования, в контексте противоречивых тенденций и факторов, связанных с глобализ...»

«Консультации С 1994 г. Ю.М. РЕЗНИК СОЦИАЛЬНАЯ ИНЖЕНЕРИЯ: ПРЕДМЕТНАЯ ОБЛАСТЬ И ГРАНИЦЫ ПРИМЕНЕНИЯ РЕЗНИК Юрий Михайлович — кандидат социологических наук, заведующий кафедрой социальной ин...»

«Выступление Мониторинг эффективности реализации программы ДНРВ Добрый день, уважаемые коллеги! Сегодня мы с Вами встретились для работы на последней творческой лаборатории из цикла «Организация воспитательного процесса в условиях ФГОС». На трех предыдущих лабораториях мы разобрали с Вами основы планирования ВР, инновационны...»

«Документация открытого тендера № 08-05-2016 на поставщику картриджей для принтеров и МФУ для ф-ла Банка ГПБ (АО) в г. Тюмени на 2016 год ТЮМЕНЬ 1. Извещение о проведении открытого тендера Филиал «Газпромбанк» (Акционерное общество) в г. Тюмени, сокращённое наименование – ф-л Банк...»

«МФТИ-НМУ, 2017г. Введение в теорию групп Комментарий к задаче 3 лекции 1. Поставим каждой перестановке в соответствие матрицу (), Задача 1. так что () = 1 если = () и нулю иначе. Найдите собственные значения матрицы (). Можно...»

«ЖЕНЩИНА В ОБЩЕСТВЕ Борис ЛАНИН Мир без женщин, или Целомудренность разврата В средние века «diabulos» писали и под изображением черта, и под изображением женщины. В классической русской ант...»

«Борис ЛАНИН Анатомия литературной антиутопии Как-то ночью, в час террора, я читал впервые Мора, Чтоб Утопии незнанье мне не ставили в укор. В скучном, длинном описанье я искал упоминанья Об арестах за блужданья в той стране, не знавшей ссор,— Потому что для блужданья никаких не надо ссор. Н...»










 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.