WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

«Представляем вашему вниманию главу 1. Данная глава называется «Женское бесплодие: определение, распространенность и этиология». Автор – ...»

Представляем вашему вниманию главу 1.

Данная глава называется «Женское бесплодие: определение,

распространенность и этиология». Автор – профессор Antonio Pellicer.

После завершения данной лекции слушатель должен иметь представление о е

понятия:

• Определении бесплодия, способности к зачатию и о сроках до

наступления беременности.

• Кроме того, слушатель должен уметь выделять разные степени

тяжести бесплодия.

• Слушатель должен владеть информацией о распространенности бесплодия.

• И, наконец, слушатель должен уметь классифицировать, анализировать и определять различные причины бесплодия.

Бесплодие – это заболевание, которое на сегодняшний день определяется как отсутствие наступления желанной беременности в фертильный период менструального цикла при регулярной половой жизни без контрацепции в течение одного года.

Однако существует три очень важных аспекта, которые необходимо проанализировать в контексте данного определения:

• Во-первых, это подход к бесплодию как заболеванию.

• Во-вторых, определение истинного значения термина «бесплодие», а также рассмотреть вопрос о том, можно ли категорично определить бесплодие или же существуют различные степени тяжести бесплодия.

• И, в-третьих, важно обсудить, когда именно пару можно считать бесплодной, каким должен быть «срок до наступления беременности» и какова «вероятность зачатия в одном менструальном цикле».

Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) однозначно определяет бесплодие как заболевание.

Медицинское обследование должно начинаться не ранее 12 месяцев неудачных попыток зачатия, за исключением тех случаев, когда результаты физикального осмотра или данные из истории болезни требуют более раннего обследования и лечения. К таким случаям, например, можно отнести уже установленную патологию маточных труб, проблемы с зачатием в анамнезе или аменорею.

Однако во многих странах мира государственные и частные организации по планированию политики в сфере здравоохранения неохотно признают термин «заболевание» по отношению к бесплодию.

Данная проблема затрагивает вопрос финансирования, однако важно, чтобы государственные лидеры на уровне своих стран боролись за признание бесплодия заболеванием. Такой шаг способствовал бы привлечению средств государственного и частного капитала для помощи пациентам, страдающим бесплодием.

Термин «бесплодие» охватывает широкий спектр нарушений, начиная от абсолютного бесплодия (стерильности) и заканчивая практически нормальной фертильностью, поэтому унифицированное использование этого термина является ошибочным.

В иностранной литературе часто используется термин «субфертильность», но его определение, по сути, не отличается от определения бесплодия.

Как правило, пара считается бесплодной в случае невозможности зачатия или, другими словами, в случае невозможности иметь детей. Понятию «бесплодная пара» противопоставляется понятие «пара с нормальной фертильностью».

Данные определения часто используются без какой-либо градации, что фактически соответствует клинической практике.

Профессор Habbema и соавторы (2004 год) предложили систему из нескольких прогностических категорий, к которым могут быть отнесены бесплодные пары после соответствующего обследования.

Авторы данной системы дают несколько примеров для иллюстрации своей концепции степеней бесплодия.

• Случай 1: первичное бесплодие, отсутствие беременности в течение 36 месяцев и двухсторонняя непроходимость маточных труб. Поскольку непроходимость маточных труб необратима, очевидно, что данный случай относится к 4-й степени.

• Случай 2: вторичное бесплодие, отсутствие беременности в течение 12 месяцев и незначительные нарушения качества спермы.

Вероятность наступления беременности составляет 40-60% в течение одного года, поэтому данный случай относится к степени 1.

• Последний пример, использованный для иллюстрации системы классификации – это неуточненное бесплодие в течение 50 месяцев. Поскольку попытки зачатия предпринимались в течение длительного времени, очевидно, что данный случай относится к степени 3.

Аналогичная классификация представлена и на этом слайде. Она была предложена в 2002 году в работе Evers.

Согласно этой классификации, можно выделить пять категорий фертильности в зависимости от степени выраженности соответствующих признаков:

• Повышенная фертильность

• Нормальная фертильность

• Умеренная субфертильность

• Тяжелая субфертильность

• Бесплодие Определение бесплодия подразумевает отсутствие беременности в течение одного года. Более того, данный срок стал «золотым стандартом» в клинической практике за последние десять лет. Однако в недавнем прошлом пороговый срок для постановки диагноза «бесплодие» был более длительным (о чем свидетельствуют материалы Всемирной организации здравоохранения за 1975 год).

На сегодняшний день такие организации как ВОЗ предлагают следующее определение бесплодия: «невозможность зачатия при совместном проживании и ведении половой жизни без использования противозачаточных средств в течение двух лет».

Термины «способность к зачатию», «вероятность зачатия в одном менструальном цикле» и «общая вероятность зачатия» имеют фундаментальное значение для установления соответствующих пороговых сроков с целью определения коэффициента распространенности различных степеней субфертильности.

Согласно предварительным данным, способность человека к зачатию составляет 20% и является довольно низкой по сравнению с другими видами, например, павианами (80%) или кроликами (90%). Более поздние исследования подтвердили подобные предположения.

Wang и соавторы (2003) подсчитали, что способность китайского населения к зачатию составляет 30-35%.

Исследование Gnoth и соавторов (2003) показало, что способность человека к зачатию составляет 38%.

• Расчетный «срок до наступления беременности» или «суммарная вероятность зачатия» составляют 38%, 68%, 81% и 92% при половой жизни без контрацепции в течение 1, 3, 6 и 12 месяцев соответственно.

Степень тяжести бесплодия и вероятность зачатия в одном менструальном цикле являются взаимозависимыми показателями. В данной таблице в виде гипотетической модели представлена суммарная вероятность наступления беременности в зависимости от степени выраженности проблемы.

Кроме того, из таблицы следует, что некоторые пары получают лечение в центрах репродуктивной медицины без должной необходимости в том случае, если проблема характеризуется умеренной субфертильностью и если считать, что оптимальный срок обращения к специалисту составляет 6 месяцев.

Например, в таблице четко показано, что среди пациентов с умеренной фертильностью суммарная вероятность наступления беременности составляет 46% по истечении 12 месяцев и 71% по истечении 24 месяцев.

Следовательно, если пара наблюдается в клинике, в том числе проходит лечение методом ЭКО, существует вероятность, что такую пару «перелечивают».

Также в таблице показано, что даже в случаях ярко выраженного бесплодия время может стать основным фактором решения проблемы. Соответственно, существуют другие факторы, которые могут повлиять на то, что рано или поздно пара примет решение обратиться в центр репродуктивной медицины.

Определить распространенность бесплодия достаточно сложно.

• Во-первых, разные авторы используют разные числители (т.е.

некоторые берут один год, а некоторые два года для диагностики бесплодия).

• Во-вторых, знаменатель также должен приниматься во внимание, т.к. коэффициент распространенности бесплодия меняется в зависимости от региона.

Как показано в таблице, распространенность бесплодия варьирует в пределах 4-15% в том случае, когда в качестве числителя используется один год, однако согласно большинству исследований, опубликованных к настоящему моменту, в западных странах бесплодны 10-15% пар репродуктивного возраста.

Как показывает практика, только каждая шестая пара обращается в клинику репродуктивной медицины.

В настоящее время наблюдается рост данной тенденции по трем основным причинам:

• Первая и, вероятно, наиболее важная причина заключается в социальных изменениях, которые происходят в нашем обществе: в частности, растет процент работающих женщин. В результате деторождение откладывается на более поздний период,, а возраст является критическим фактором фертильности.

• Вторая причина заключается в том, что на фертильность влияют некоторые факторы образа жизни, такие как курение, ожирение и стресс.

• Третья основная причина заключается в том, что в настоящее время население лучше информировано о клиниках репродуктивной медицины и о возможных вариантах лечения.

• Кроме того, новые разработки в области лечения бесплодия позволяют добиться более высоких результатов.

Что касается этиологии бесплодия у человека, можно сказать, что причиной бесплодия может послужить как женский, так и мужской фактор.

В моей клинической практике на мужское бесплодие приходится 30% случаев, на женское бесплодие также приходится 30%, а еще в 30% случаев мужской и женский факторы бесплодия сочетаются. В 10% случаев этиология бесплодия остается неясной.

С момента начала применения вспомогательных репродуктивных технологий мы обнаружили, что в некоторых таких случаях причину бесплодия все же удается установить. Таким образом, фактическая распространенность бесплодия неясного генеза снижается.

Мужское бесплодие – это тема для отдельной презентации, поэтому сейчас мы рассмотрим женское бесплодие.

• До 50% случаев бесплодия связано с нарушением функции яичников в основном по двум основныи причинам: возраст пациенток и синдром поликистозных яичников.

• Вторая потенциальная причина бесплодия – трубноперитонеальный фактор. Причем в данном случае основную роль, вероятно, играет эндометриоз, который вызывает анатомические изменения женской половой системы и приводит к бесплодию.

• В ряде случаев бесплодие объясняется маточным фактором.

• Наконец, в некоторых случаях бесплодие объясняется нарушением прохождения спермы через цервикальный канал в связи с шеечным или иммунологическим фактором бесплодия.

Возраст является ключевым фактором фертильности женщины. Отдельная глава данного модуля посвящена возрастному фактору. Кроме того, модуль содержит отдельную главу о синдроме поликистозных яичников и его влиянии на фертильность.

Кисты яичников могут изменять анатомию внутренних половых органов и вызывать механическое бесплодие.

Чаще всего при обследовании выявляются эндометриоидные кисты, которым также посвящена отдельная глава.

Ановуляция центрального генеза встречается не так часто, как другие причины бесплодия.

Измерения уровней различных гонадотропных гормонов и стероидов помогают классифицировать данные нозологические формы, как показано на следующем слайде.

На этом слайде представлена классификация наиболее значимых причин ановуляции центрального генеза.

Аменорея центрального генеза наблюдается при сниженном или нормальном уровне гонадотропинов. В таких случаях важно проверить наличие факторов, которые могут нарушить нормальное функционирование гипоталамогипофизарной системы. К группе риска относятся, например, спортсменки, пациентки с нервной анорексией, а также пациентки, которые могут подвергаться другим стрессовым ситуациям.

Существует взаимосвязь между гипергонадотропным гипогонадизмом и первичной яичниковой недостаточностью.

Важно исключить синдром Шерешевского-Тернера. Кроме того, существует взаимосвязь между гиперпролактинемией и небольшими аденомами гипофиза, которые не вызывают других симптомов.

Также необходимо исключить ятрогению.

Трубно-перитонеальный фактор является второй по частоте причиной женского бесплодия.

При этом особенно актуальны эндометриоз и предшествующие половые инфекции.

Возбудитель хламидиоза является не единственной возможной причиной поражения фаллопиевых труб. Тем не менее, в сыворотке крови женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием и имеющих в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза, зачастую определяются повышенные титры антител класса IgG к хламидиям.

Маточный фактор является причиной женского бесплодия приблизительно в 15% случаев. Взаимосвязь между миомой и бесплодием представляет собой важную тему для обсуждения, и ей отводится отдельная глава в данном модуле. Однако специалисты сходятся во мнении, что только подслизистые миомы вызывают бесплодие.

Внутриматочные синехии также приводят к неблагоприятным исходам.

Фактически, по статистике, только 45% женщин с подобным диагнозом беременеют, тогда как у 40% случается выкидыш, а у 23% – преждевременные роды.

Однако не известно, являются ли внутриматочные синехии следствием неоднократных выкидышей, при которых выскабливания вызывают синдром Ашермана, или наоборот. Что касается аномалий развития мюллерова протока, на следующем слайде представлены результаты исследования, которое мы опубликовали более десяти лет назад.

В данной работе мы проанализировали несколько аномалий строения матки и их влияние на репродуктивную функцию.

Наиболее распространенными аномалиями строения матки являются внутриматочная перегородка и седловидная матка.

Прослеживается взаимосвязь между наличием внутриматочной перегородки, а также других значимых аномалий (таких как двурогая матка, однорогая матка, при удвоении матки), и прерыванием беременности на раннем сроке (с частотой 25%). Вероятно, это связано с недостаточным кровоснабжением части матки. Имплантация в стенку матки со сниженной васкуляризацией приводит к выкидышу на раннем сроке беременности.

Преждевременные роды менее характерны для внутриматочной перегородки и седловидной матки, но являются следствием других аномалий. Вероятность родов живым плодом варьирует в зависимости от конкретной аномалии строения матки, и эти показатели необходимо принимать во внимание при консультировании пациентов.

Еще одна возможная причина бесплодия маточного происхождения – полипы эндометрия. Полипы эндометрия представляют собой локализованные доброкачественные разрастания эндометрия. Они, как правило, выявляются при проведении обследования на предмет бесплодия. Предполагается, что полипы эндометрия могут затруднять движение спермы и имплантацию, а также могут быть причиной бесплодия маточного происхождения.

Однако существует только одно рандомизированное исследование с участием пациенток, которым проводилась внутриматочная инсеминация, в котором наблюдалось положительное влияние полипэктомии на частоту наступления беременности. Данное исследование было опубликовано в работе Perez-Medina и соавторов в 2005 году.

В действительности на сегодняшний день ощущается нехватка тщательно спланированных исследований, которые позволили бы ответить на вопросы о влиянии полипов эндометрия на имплантацию и о механизме воздействия полипов на репродуктивное здоровье.

Шейка матки играет важнейшую роль в репродукции человека, поскольку является своего рода контрольно-пропускным пунктом для спермы. Любой фактор, который может затруднить вход спермы в цервикальный канал в нужный момент или который может ухудшить качество спермы, может привести к бесплодию шеечного происхождения.

Наиболее важно, чтобы сперма попала в цервикальный канал в подходящий момент (т.е. в предовуляторный период, когда железы внутреннего эпителия выделяют достаточное количество вязкой и чистой слизи, которая позволяет сперматозоидам передвигаться и достигать полости матки).

При нормальном качестве спермы и правильном подборе фазы менструального цикла отсутствие движения спермы в цервикальной слизи следует рассматривать как тревожный сигнал.

При этом необходимо проанализировать несколько причин.

• Во-первых, существует вероятность анатомических изменений в связи с сужениемм наружного зева шейки матки и цервикального канала, что приводит к нарушению выработки слизи. То же самое относится к ситуации, когда пациентке проводят конизацию, вследствие чего из внутреннего эпителия удаляется большое количество желез.

• Необходимо принять во внимание возможное наличие цервицита и провести соответствующие микробиологические исследования.

• Кроме того, следует рассмотреть и возможный иммунологический фактор.

Иммунологическое бесплодие составляет около 5% всех случаев женского бесплодия, однако антитела к сперме могут вырабатываться как в организме женщины, так и в организме мужчины.

В организме мужчины антитела можно обнаружить в сыворотке крови, в семенной жидкости и на сперматозоидах.

В организме женщин антитела вырабатываются в эпителии цервикального канала и обнаруживаются в сыворотке крови, вагинальном и цервикальном секрете, а также в фолликулярной жидкости.

Идентифицированы антитела изотипов IgA, IgG и IgM.

В зависимости от типа антител и их локализации, они могут влиять на репродуктиынй процесс человека на разных уровнях.

Антитела, которые связываются с хвостом сперматозоида, делают сперматозоиды неподвижным, вследствие чего они не способны продвигаться по половым путям женщины.

Антитела, находящиеся в головке сперматозоидов и/или в фолликулярной жидкости, могут затруднять оплодотворение.

Кроме того, иммунологическое бесплодие сопровождается плохим развитием эмбрионов при ЭКО и нарушением имплантации. Однако механизмы данных процессов являются гипотетическими.

Если после соответствующего обследования причина бесплодия остается невыясненной, бесплодие классифицируется как «бесплодие неясного генеза»

или «неуточненное бесплодие». Этому посвящена отдельная глава данного модуля.

Если причина бесплодия не установлена, лечение носит эмпирический характер и обычно начинается с внутриматочной инсеминации, за которой следует ЭКО.

Если первый метод лечения оказывается безуспешным, а последний приносит положительный результат, то считается, что причиной бесплодия было нарушение функции маточных труб.

Применение ЭКО способствовало открытию новых причин бесплодия, таких как нарушение оплодотворения, плохое развитие эмбриона и неудачная имплантация.

По мере применения эмпирического лечения, доля пар с бесплодием неясного генеза постоянно снижается.

Чтобы подвести итоги первого урока, давайте вновь обратимся к основным положениям лекции.

На сегодняшний день бесплодие считается заболеванием, которое определяется как отсутствие наступления беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение одного года.

Существует несколько степеней тяжести бесплодия. Важно дать верный прогноз после обследования. К данному вопросу мы обратимся еще раз на последнем слайде.

Третье ключевое положение состоит в том, что вероятность зачатия в одном менструальном цикле у человека составляет примерно 35%. По этой причине многие специалисты рекомендуют начинать обследование по истечении шести месяцев.

Еще одно важное положение заключается в том, что распространенность бесплодия среди пар репродуктивного возраста составляет примерно 10%.

Более того:

• Мужское и женское бесплодие распространены в равной степени, однако в 10% случаев имеет место бесплодие неясного генеза.

• Данный показатель снижается при применении вспомогательных репродуктивных технологий.

Основные причины женского бесплодия:

• Возраст пациентки.

• Синдром поликистозных яичников, который сопровождается ановуляцией, эндометриоз.

• Другие важные причины, такие как инфекции органов малого таза, подслизистые миомы, аномалии строения матки и шеечный фактор.

Похожие работы:

«Президент Удмурт Элькунлэн Удмуртской Республики Президентэз УКАЗ Об утверждении Концепции информационного сопровождения деятельности по профилактике наркомании в Удмуртской Республике В целях повышения эффективности информационного со...»

«НАУЧНАЯ ЖИЗНЬ ГОРОДСКОЙ СЕМИНАР «СИБИРЬ И СИБИРСКИЙ МЕНТАЛИТЕТ» 25 апреля 2002 г. на факультете социологии СПбГУ прошел городской семинар «Сибирь и сибирский менталитет». Организаторами семинара выступили факультет социологии СПбГУ, Социологическое общество им. М.М. Ковалевского, Российский гуманитарный фонд...»

«Вера Николаевна Преображенская Букеты из конфет Серия «Поделки-самоделки» Издательский текст http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=6056607 Букеты из конфет: РИПОЛ классик; М.; 2012 ISBN 978-5-386-05158-7 Аннотация Эта книга о составлении букетов из конфет. Составить сладкие оригинальные букеты...»

«(М11) ^-03/2 (М12) (М22) 04/4 АППАРАТЫ КВАНТОВОЙ ТЕРАПИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО НАЗНАЧЕНИЯ РИКТА-04/4 РИКТА-03/2 (М11), (М12), (М22) www.kvantmed.ru © 2003 ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ» РИКТА-03/2 Универсальные квантовые аппараты професс...»

«СТЕНОГРАММА заседания Экспертно-консультативного совета фракции ЕДИНАЯ РОССИЯ Здание Государственной Думы. Зал 706. 26 апреля 2012 года. 14 часов. Председательствует заместитель Председателя Государственной Думы О.В. Морозов Морозов О.В. Уважаемые коллеги, д...»

«ООО «Такском» (495) 730-73-47 www.taxcom.ru Утвержден Приказом Заместителя Генерального директора ООО «Такском» от «17» октября 2012 г. № 127 Дата публикации: «01» ноября 2012 г. Вступает в силу: «01» ноябр...»

«Максим Малявин Психиатрию – народу! Доктору – коньяк! Текст предоставлен издательством http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=4958488 Психиатрию – народу! Доктору – коньяк!: Астрель, АстрельСПб; Москва, Санкт-Петербург; 2012 ISBN 978-5-9725-2373...»

«По благословению Мефодия, Митрополита Астанайского и Алматинского № 20 (324), 2006 г. Неделя 12-я по Пятидесятнице Ответ Христа богатому юноше Звукозапись воскресной проповеди Ответ Христа богатому юноше, посвященной началу учебного года, 3 сентября 2006 г. о...»

«Ярослав Чорных Секретные денежные талисманы Рокфеллера, Форда и еще 38 миллионеров Серия «Тайна привлечения денег» Издательский текст http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=6500210 Секретные денежные талисманы Рокфеллера, Форда и еще 38 миллионеров: АСТ; М.; 2014 ISBN 978-5-17-079882-7 Аннотация...»





















 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.