WWW.PDF.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Разные материалы
 

«Тема: Основы деонтологии на детском терапевтическом приеме. Особенности детского стоматологического приема, возрастные особенности поведения детей. Психологическое, психотерапевтическое и ...»

Тема: Основы деонтологии на детском терапевтическом приеме. Особенности детского

стоматологического приема, возрастные особенности поведения детей.

Психологическое, психотерапевтическое и фармакологическое обеспечение контакта

врача с пациентом – ребенком и с детьми с особыми нуждами.

Средства и способы минимизации боли при лечении зубов у детей. Виды анестезии и

препараты, используемые в детской практике.

Общее время занятия: 4,4 часа

Мотивационная характеристика темы: Организация детского стоматологического приема сопряжена с рядом трудностей, связанных с поведением детей и их родителей. Для достижения успеха врач-стоматолог должен иметь основы знаний возрастной и семейной психологии, владеть различными технологиями управления поведением детей в ходе проведения каждой стоматологической манипуляций. Значительное число детей оказываются не готовыми к сотрудничеству со стоматологом, что делает стоматологическое лечение крайне затруднительным. Для формирования адекватного поведения в таких случаях нужно уметь использовать методы малой психотерапии, быть готовым к применению средств когнитивной седации. В крайних случаях лечение ребенка возможно только в условиях общего обезболивания, и врач должен уметь определить показания и противопоказания к этой процедуре. Во всех случаях стоматологические вмешательства у детей не должны быть болезненными.

Цель: научиться обеспечивать успешное стоматологическое лечение детей с различной степенью готовности к сотрудничеству с врачом.



Задачи занятия

В результате освоения теоретической части данной темы студент должен знать:

1. Особенности работы стоматолога с пациентами - детьми и их родителями.

2. Возрастные и индивидуальные психологические особенности, определяющие поведение детей на приеме.

3. Методы построения и подержания психологического контакта с ребенком и его родителями для обеспечения успеха приема.

4. Технологии управления поведением детей, способных к сотрудничеству.

5. Особенности организации приема и общения с детьми, страдающими соматической патологией.

6. Алгоритм и конкретные методы психологической реабилитации детей с повышенной тревожностью на стоматологическом приеме.

7. Достоинства и недостатки, показания и противопоказания, средства и методы для проведения когнитивной седации.

8. Принципиальные возможности минимизации боли во время стоматологических манипуляций у детей и особенности выбора методов местной анестезии.

В ходе практической части занятия студент должен уметь:

Организовать стоматологический прием с оптимальным психологическим комфортом 1.

для всех участников процесса.

Использовать поведенческие технологии управления поведением детей, способных и 2.

готовых к сотрудничеству, на терапевтическом стоматологическом приеме.

Организовать и провести успешное стоматологическое обследование и лечение детей 3.

с особенностями соматического и психического здоровья.

Определить причины повышенной тревожности ребенка/подростка и провести 4.

коррекцию уровня тревожности ребенка-пациента при помощи методов малой психотерапии.

Определить показания для проведения когнитивной седации у детей-пациентов.

5.

Принять обоснованное решение для направления ребенка на лечение под общим 6.

обезболиванием.

Сделать правильный выбор метода и средства для минимизации боли во время 7.

стоматологических манипуляций у ребенка.

Обеспечить успешное и эффективное выполнение местной анестезии для 8.

терапевтического лечения ребенка.

Требования к исходному уровню знаний: Для лучшего усвоения темы студенту необходимо повторить:

– из физиологии - понятие о восприятии и анализе зрительных, слуховых, термических, обонятельных, тактильных, вкусовых, статических, проприоцептивных раздражителей; понятие о боли, о стрессе;

– основ педагогики и психологии - этапы развития психики человека, понятия об основных психических процессах, о потребностях и мотивах поведения, о характере и темпераменте;

– психиатрии - понятие о нарушениях психического развития самоконтроля поведения у детей, о тревожных расстройствах и фобиях.

– из фармакологии - фармакологические характеристики препаратов для анестезии, аналгезии, седации, наркоза;

– из профилактики стоматологических заболеваний правила построения партнерских взаимоотношений между врачом и пациентом, особенности санитарного просвещения и обучения детей различных возрастных групп.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

Каковы физиологические основы восприятия раздражителей различных 1.

модальностей?

Каковы особенности физиологии боли? физиологические основы и проявления 2.

стресса?

Изложите особенности психических процессов у детей различных возрастных 3.

групп: в младенчестве, в раннем возрасте, в дошкольном, в младшем школьном и подростковом возрасте.

Опишите основные типы нервной деятельности и темпераменты.

4.

Каковы характеристики и механизмы формирования повышенной тревожности?

5.

фобии?

Каковы основные правила построения доверительных отношений между врачом и 6.

пациентом? Каковы особенности обучения детей различных возрастных групп и подростков?

Каковы механизмы местной анестезии, анальгезии, седации, наркоза? Какие 7.

препараты и методы могут быть применены для минимизации тревоги и боли в стоматологии?

Контрольные вопросы по теме занятия:

Схема формирования поведенческой реакции детей в условиях стоматологического 1.

приема: понятие о раздражителях, пороге чувствительности, потребностях ребенка, эмоциональных реакциях тревоги, копинг-стратегиях детей и родителей.

Возрастные и индивидуальные особенности психического развития и поведения 2.

детей, подростков.

Участники детского стоматологического приема: роль, взаимоотношения. Типы 3.

поведения детей и родителей на приеме.

Оценка возможностей сотрудничества и выбор стратегии управления поведением 4.

ребенка.

Психологические методы управления поведением на стоматологическом приеме у 5.

детей и подростков, способных и готовых к сотрудничеству.

Особенности использования бихевиоральных технологий при работе с детьми с 6.

особыми нуждами: с соматической патологией, с нарушениями психического развития и детей-инвалидов.

Психотерапевтические методы управления поведением детей и подростков, 7.

способных, но не готовых к сотрудничеству.

Когнитивная седация как метод менеджмента поведения детей на 8.

стоматологическом приеме.

Методы организации работы с детьми, не способными к сотрудничеству:

9.

физическая иммобилизация, глубокая седация и общее обезболивание.

Меры для минимизации боли у детей во время стоматологического вмешательства.

10.

Особенности выбора и проведения местной анестезии у детей на терапевтическом 11.

стоматологическом приеме.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Основной проблемой стоматологического приема является то, что большинство врачебных манипуляций кажутся или являются агрессивными. Ребенка в стоматологической клинике окружает огромное число раздражителей, вызывающих физический дискомфорт и тревожные эмоции, поэтому поведение пациента-ребенка часто принимает протестный характер. Характер и выраженность поведенческой реакции ребенка на условия стоматологического лечения обусловлена рядом факторов (см. схему):

характером и силой раздражителей;

характером актуальных потребностей пациента – ребенка;

уровнем порога чувствительности ребенка к раздражителям;

уровнем базовой тревожности ребенка;

интенсивностью и лабильностью эмоций тревоги;

эффективностью психологической защиты ребенка и его самоконтроля.

К раздражителям на стоматологическом приеме относят материальные стимулы, прямо воздействующие на рецепторы пациента, а также триггеры – побудители ассоциаций и воспоминаний, связанных с негативным опытом. В ходе стоматологического приема ребенок может встретить до 60 стимулов и триггеров разных модальностей, ассоциирующихся с угрозой для безопасности: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, проприоцептивные, статические, тактильные, термические, ноцицептивные, а также сложные психологические факторы (состояние неизвестности в новой ситуации; предположение худшего; отсутствие уверенности в собственных силах для преодоления опасной ситуации; отсутствие уверенности в наличии поддержки для преодоления опасной ситуации).





Раздражители воспринимаются психикой как опасные только в том случае, если угрожают реализации потребностей, которые важны для данного ребенка в данное время.

Основной «мишенью» на стоматологическом приеме являются потребности в безопасности, актуальность других (представленных в пирамиде Маслоу), определяется возрастом ребенка.

Порог чувствительности обусловлен генетикой конкретного организма и его функциональным состоянием (пороги различаются у детей разного возраста, представителей разных рас; зависят от типа ВНД; возбуждение/подавление одних рецепторов отражается на чувствительности других; порог чувствительности изменяется в связи с уровнем базовой тревожности).

Среди основных причин и условий формирования тревожности детей, имеющих значение отношение к детской стоматологии, выделяют внутренние (особенности психики и соматики самого ребенка), внешние (повседневные условия жизни) и медицинские факторы (см табл).

–  –  –

Детский стоматолог должен иметь представление о главных условиях, определяющих уровень тревожности и поведение ребенка: возраст, темперамент, социальный уровень семьи, особенности воспитания, медицинский и стоматологический опыт.

Возраст является базовым фактором, определяющим поведение ребенка на приеме.

Знание возрастных особенностей порогов чувствительности, тревожности, ценностей, возможностей самоконтроля необходимо для построения психологического контакта врача с ребенком и снижения уровня его тревожности.

Возрастные особенности психики дополняются в каждом индивидуальном случае уровнем интеллектуального развития ребенка. Понятие «развитие ребенка» включает в себя больше, чем только физическое развитие. J.Piaget (Ж.Пиаже) предположил, что Все дети проходят через одни и те же стадии познавательных процессов.

Дети не могут достичь более высокого уровня мыслительных способностей, пока не овладеют опытом предыдущего.

Поведенческая реакция ребенка на приеме зависит от его темперамента: дети с легким темпераментом редко тревожны, но могут демонстрировать непослушание, дети со сложным темпераментом на проблемы реагируют напряженно, дети с долго разогревающимся темпераментом могут вести себя кооперативно («хорошо»), но при этом сохранять высокий уровень тревожности.

Поведение пациента-подростка в значительной мере определяется акцентуациями его характера: большой деликатности персонала требует повышенная тревожность подростков с характером астеноневротического, ипохондрического, психоастенического, депрессивного, тревожного, циклоидного и лабильного типов, особого подхода для установления контакта и менеджмента поведения требуют подростки с акцентуациями гипертимного, шизоидного, эпилептоидного, неустойчивого и конформного типов.

На уровень тревожности и самоконтроля влияют стиль воспитания ребенка в семье: дети авторитарных родителей часто подчиняются принуждению и подавляют свои протестные реакции, но при этом формируется страх, заставляющий их уклоняться от стоматологического лечения в будущем, дети сверхзаботливых родителей капризны и не самостоятельны, дети авторитетных родителей обычно хорошо сотрудничают с врачом.

Известно, что ребенок «заражается» эмоциями людей, которым он доверяет (родителей, сестер и братьев, друзей), поэтому негативные стоматологические настроения семьи и особенно дентальная тревожность матери являются наиболее распространенными причинами для возникновения стоматологической тревожности у детей.

Проблемы дентального страха наиболее часто встречаются в группах с низким социально-экономическим статусом.

Ядром некооперативного поведения пациентов на стоматологическом приеме являются эмоции тревожного ряда: настороженность, тревога, испуг, страх, боязнь, ужас, паника и т.д. Эти сложные эмоции, сочетающие в себе как признаки высших, так и подсознательных эмоций, являются отражением врачебных манипуляций как угрозы безопасности: больше всего пациентов страшит вероятность повреждения и боли. Эмоции тревоги вызывают изменения в организме на различных уровнях: от биохимических и вегетативных признаков до изменения поведения (тона голоса, мимики и пантомимики, поступков). Диапазон тревожных эмоций простирается от слабо выраженного чувства опасения до фобии. Ряд основных кратковременных тревожных эмоций в порядке нарастающей тяжести включает в себя ощущение внутренней напряженности, гиперестезические реакции, собственно тревогу, страх, ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы, тревожно-боязливое возбуждение; среди долговременных тревожных эмоций различают повышенную тревожность, невротическую тревожность и фобию.

Состояние повышенной тревожности является неустойчивым, поэтому психика, стремясь к равновесию, на подсознательном и/или когнитивном уровне включает копинг

– стратегии. Выделяют до 30 защитных реакций, как успешных, так и неэффективных, объясняющих поведение детей и отчасти используемых для менеджмента поведения на стоматологическом приеме: уклонение, оппозиция, имитация, компенсация, эмансипация, замещение, вытеснение, регрессия, выбор между опасностью и личной мотивацией, принятие, стоицизм, воля. Важно иметь в виду, что не устраненная, но только подавленная копинг-стратегиями тревога может «прорваться наружу» при повышении/продлении эмоциональной нагрузки (при попытке «полечить еще один зубик», в длинной серии коротких визитов для санации полости рта) и привести к стойкому отказу ребенка от сотрудничества.

В ряде случаев дети имеют низкий уровень самоконтроля поведения. Довольно часто врач сталкивается с комбинацией двух факторов, обуславливающих плохое поведение ребенка на приеме: высокой тревожности и проблема управления поведением.

–  –  –

Дети младше трех-четырех лет абсолютно нуждаются в присутствии родителей, дошкольники обычно хотят, чтобы родители находились рядом, младшие школьники могут спокойно остаться в кабинете без родителей, подростки предпочитают лечиться самостоятельно.

Психологическая поддержка ребнка осуществляется в ходе общения с ним.

Правила доверительного общения с детьми:

ощущать и проявлять искренний интерес к личности ребенка;

выбирать стиль общения в соответствии с возрастом/степенью зрелости ребенка и его готовностью к сотрудничеству;

следить за тем, чтобы к ребенку не обращались одновременно несколько человек:

ребенок способен воспринимать только одно обращение в одно время;

стремиться установить неформальный, дружеский и естественный стиль общения;

использовать для общения не только вербальные, но и невербальные средства:

зрительный контакт; модуляции тембра и интонаций голоса, прикосновение, поглаживание;

быть безупречно правдивым и последовательным;

соблюдать позитивный подход и использовать позитивную лексику при описании ситуации, ознакомлении ребенка с планом лечения, оценке его поведения;

воспитывать и сохранять в себе толерантное отношение к негативному поведению ребенка, не терять самоконтроль;

проявлять гибкость, готовность к изменению плана работы в связи с поведением ребенка.

Управление поведением детей, готовых к сотрудничеству со стоматологом Для детей с позитивным поведением (3 и 4 рейтинг по Франклу) на стоматологическом приеме используют психологические (син.

бихевиоральные, поведенческие) методы управления поведением:

пошаговое обучение, метод «расскажи – покажи – сделай».

Пошаговое обучение ребенка тому, как можно справляться с предстоящими новыми, потенциально пугающими процедурами и инструментами, способствует формированию толерантного отношения детей к стоматологическому лечению. План вмешательств составляют с учетом их нарастающей стрессогенности. Техника «расскажи-покажи-сделай»

является главным инструментом пошагового обучения. Эта техника играет важную роль в обеспечении спокойствия ребенка, т.к. помогает устранить тревожную неизвестность и/или ложные негативные ожидания, снизить степень неожиданности при воздействии стимулов, создать у ребенка чувство контроля над ситуацией.

Правила формирования поведения ребенка на приеме:

не давать ребенку несколько указаний одновременно;

ясно, конкретно и однозначно формулировать просьбы и команды;

избегать излишнего давления на ребенка;

устанавливать четкие «правила игры»: ребенок – уважаемая, но подчиненная врачу личность;

оговорить способ, которым ребенок может выразить свое желание остановить процедуру;

закреплять его правильные реакции и игнорировать мелкие негативные реакции;

формулировать конкретные похвалы;

для поощрения правильного поведения и пресечения негативного использовать не только вербальные реакции, но и голосовой контроль;

если ребенок не справляется с освоением очередного этапа, вернуться на шаг назад и повторить попытку, опираясь на уже принятые ребенком манипуляции.

Психологические (бихевиоральные) технологии на приеме детей с особыми нуждами Прием детей младше трех лет проводят только вместе с родителями, которых обучают правилам безопасного сдерживания движений рук, ног и головы ребенка во время манипуляций; все процедуры проводят очень точно и быстро.

Прием детей с недомоганием, острыми заболеваниями следует перенести на более благополучный период, а при необходимости оказания неотложной помощи тщательно планировать работу команды в целях минимизации негативных раздражителей и оказания максимальной конструктивной поддержки для ребенка.

При работе с детьми, имеющими хроническую соматическую патологию, следует проявлять особую психологическую чуткость к ребенку и его родителям. При выполнении бихевиоральных технологий нужно учитывать особенности восприятия ребенка (изменения зрения, слуха, тактильной чувствительности), повышенный уровень тревожности, часто сниженный уровень самоконтроля поведения, вероятность непроизвольной двигательной активности и т.д.

Дети с хроническим нарушением здоровья и их родители живут в особых психологических условиях, нуждаются в понимании и поддержке. Говорят о двух крайних типах личностей хронически больных детей: больной-борец и больной-страдалец.

Больной-борец относится к своей болезни как к врагу, которого нужно победить, поэтому делает все, что служит победе. У таких детей сформирована мотивация к лечению (лечить зубы нужно для того, чтобы очистить рот от инфекции, прибавить сил для дальнейшей борьбы), выражена воля (неприятности нужно преодолеть ради хорошего результата). Задача врача сводится к осознанию проблем ребенка и его родителей, к вхождению в его мир: врач должен стать соратником ребенка в его борьбе за качество жизни.

Больной-страдалец — ребенок, расслабленный и избалованный постоянной опекой, сочувствием, предупредительностью и всепрощением родных. Ребенок капризен, жалуется на усталость и дискомфорт, позволяет себе не подчиняться указаниям врача и предлагать альтернативные варианты, лишний раз искать сочувствия и т. д. Мотивация таких детей обращена на выполнение его сиюминутных желаний, но не на конечный результат лечения.

Основа такого поведения — высокая тревожность, обусловленная негативным медицинским анамнезом. Такие дети требуют обстоятельной адаптации к лечению, в ходе которой врач должен постараться изолировать ребенка от расслабляющего влияния родных, создать новую мотивацию, использовать волю ребенка в интересах лечения, построить новый для ребенка стиль отношений — честное сотрудничество.

В ходе обследования и лечения нужно помнить о том, что дети могут иметь объективно низкий порог болевой и/или другой чувствительности и резко реагировать на раздражители.

Дети, страдающие хронической соматической патологией, могут отставать в развитии от сверстников в физическом и психическом развитии, поэтому психологические подходы к ребенку следует адаптировать не к паспортному, а к фактическому возрасту ребенка.

При формировании поведения детей со сниженным слухом наряду с соблюдением общих правил следует:

учитывать, что глухота часто обуславливает замедление психического развития ребенка;

помнить о том, что снижение слуха компенсируется активизацией других органов чувств: не ограничивать поле зрения ребенка, использовать невербальные методы общения;

предварительно выяснять у родителей особенности общения с ребенком:

если ребенок слышит громкую речь — говорить громко и четко;

если ребенок читает по губам — громко и раздельно поизносить слова, медленно и тщательно артикулируя, без гримас и жестов, глядя прямо на ребенка;

если ребенок пользуется слуховым аппаратом — учесть, что аппарат может преувеличивать неприятные шумы, поэтому следует отрегулировать аппарат, а после достижения основных договоренностей о предстоящем лечении отключить его.

Формируя поведение детей со слабым зрением, необходимо учитывать, что:

такие дети хуже ориентируются в пространстве, не всегда обходятся самообслуживанием, что может быть неверно расценено как слабоумие;

необходимо модифицировать схему «расскажи – покажи – сделай»: для ознакомления с персоналом, обстановкой, предметами и инструментами избегать «зрительных» ссылок и активнее, чем обычно, использовать неоптические каналы поступления информации (слух, вкус, осязание, обоняние);

необходимо оберегать обостренные слух и обоняние ребенка от чрезмерного раздражения;

вступать в физический контакт с ребенком следует только после предупреждения и делать это очень мягко;

не стоит настаивать на том, чтобы ребенок снял очки на время лечения, т. к. он может воспринимать их как поддержку, защиту.

Особенности ведения приема детей с детским церебральным параличом (ДЦП), имеющих достаточно зрелую психику для сотрудничества, связаны в основном со свойствами их нейромышечной системы. Большая часть детей с ДЦП имеет дисфункцию спастического типа: гипервозбудимость мышц, постоянное напряжение отдельных групп, ограниченный контроль мышц шеи («вертиголова»), дискоординация мышц, удерживающих тело в прямой позиции, дискоординация мышц челюстно-лицевой области — нарушение глотания, речи, жевания.

Дети с ДЦП могут иметь выраженные рефлексы новорожденных:

асимметричный тонический шейный рефлекс: при повороте головы рука и нога одноименной стороны вытягиваются, противоположной — сгибаются;

тонический лабиринтный рефлекс: при откидывании головы назад туловище изгибается дугой, ноги и руки напрягаются;

рефлекс испуга: в ответ на внезапные стимулы (шум, прикосновение) возникают непроизвольные сильные телодвижения, которые не следует принимать за протест.

Дизартрия детей с ДЦП чаще связана с мышечными трудностями и не всегда свидетельствует о задержке психического развития.

При работе с детьми, страдающими ДЦП, следует:

решить, где будет находиться ребенок во время лечения — в своем инвалидном кресле или в стоматологическом кресле; в случае, если ребенок будет находиться в инвалидном кресле, изголовье кресла следует уложить на колени врача, обеспечив ему положение «на 12 часах»;

стабилизировать голову и туловище ребенка; если есть проблемы с глотанием — не размещать ребенка горизонтально;

закрепить руки и ноги в естественном для него положении (чаще конечности фиксируют к телу), при этом можно использовать подушки, полотенца и т. д.;

предупредить проблемы непроизвольного закрывания рта (использовать роторасширители);

стараться не провоцировать рефлекс испуга: уменьшить свет, не шуметь, не делать неожиданных движений, инструменты вносить в рот очень спокойно;

работать быстро, чтобы сократить время пребывания ребенка в кресле и меньше утомлять его мышцы.

Лечение умственно отсталых детей, способных к сотрудничеству, планируют в соответствии с их интеллектуальным, социальным и эмоциональным уровнем.

Надо быть готовым к тому, что:

в ходе лечения эти дети могут проявлять гиперактивность, агрессивные эмоции;

они не могут концентрировать свое внимание так долго, как их здоровые ровесники;

из-за проблем в общении необходимо «ловить» каждое слово и каждый жест ребенка.

Управление поведением детей, потенциально способных к сотрудничеству Дети с высоким уровнем тревожности (негативное поведение по Франкл) в принципе способны, но не готовы к сотрудничеству.

Для таких детей (испытывающих страх перед стоматологическим лечением) методы доверительного общения и психологической поддержки оказываются недостаточными. Здесь используются психотерапевтические подходы, либо фармакологические средства.

При работе с такими детьми врач должен помнить, что состояние тревожности – естественная защитная психологическая реакция, при непрофессиональном поведении врача тревожные реакции ребенка усиливаются;

тревогу и страх нельзя устранить путем давления.

Алгоритм психологической работы с пациентом, испытывающим тревожные эмоции

1) заметить и проанализировать проблему (определить уровень тревожной реакции, ее источники);

2) проявить эмпатию (сопереживание и «поглаживание»);

3) снизить уровень тревожности:

минимизировать страх, используя психотерапевтические технологии, основанные на рациональной аргументации;

минимизировать тревогу, используя методы релаксации, внушения и модели естественных копинг-стратегий;

при неудаче немедикаментозного менеджмента тревожности использовать легкую седацию.

Методы словесно ориентированной психотерапии для минимизации страха предполагают использование рациональных аргументов, показывающих несостоятельность проблемы.

Для этого можно воспользоваться аргументами 2-х видов:

ad hominem, т.е. происходят от человека ad rem - опора на факты (научные данные, исторические сведения и т.п.).

Практически всегда для минимизации страхов следует продемонстрировать безопасность процедуры, инструмента в технике контактной десенсибилизации когнитивной технологии формирования толерантного отношения ребенка к страшным для него стоматологическим процедурам, основанной на пошаговом ознакомлении с фактами, доказывающими безопасность и приемлемость процедуры.

Психотерапевтические технологии релаксации и внушения для снижения уровня тревоги:

эмоциональное раскрепощение ребенка (предварительное ознакомление ребенка с обстановкой в кабинете);

релаксация: релаксация голосом, невербальная поддержка, управляемое дыхание;

отвлечение, переключение внимания;

предоставление ребенку права участвовать в творческом процессе лечения («разноцветные» пломбы);

плацебо-психотерапия («таблетки от страха»);

моделирование или научение через наблюдение (подражание герою);

опорожнение резервуара негативных эмоций (катарсис): в игре, в беседе, при помощи конфронтации, техники вызванного гнева;

наводнение (столкновение ребенка с пугающей его, но объективно не опасной процедурой, в процессе ее реализации для того, чтобы он не только выплеснул свои негативные эмоции, но и убедился в беспочвенности своей боязни, вслух признал это и избавился от страха);

создание новой подавляющей угрожающей доминанты;

применение аверсивных методов: голосовой контроль (резкое обращение к ребенку, «рука на лице»);

гипноз;

формирование позитивных следовых реакций («подарки» в конце визита).

Легкая (когнитивная) седация фармакологически индуцированное минимальное угнетение сознания, при котором пациент менее остро воспринимает окружающее, но сохраняет способность к произвольному дыханию, к рефлекторной защите дыхательных путей, к сознательному ответу на физическую стимуляцию и вербальную команду. Легкая седация облегчает, но не заменяет собой психологический контроль поведения ребенка, не отменяет потребность в локальной анестезии. Легкая седация может быть рекомендована для непродолжительного стоматологического лечения детей, способных к сотрудничеству, но имеющих высокий уровень тревожности и недостаточно эффективные копинг-стратегии, без системной патологии или с компенсированной патологией; частными противопоказаниями являются психоз, ринит, недавние отологические операции, синусит, порфирия, семейный анамнез гипертермии. Основными препаратами, используемыми в современной детской стоматологии для легкой седации, являются закись азота (в смеси с кислородом) и бензодиазепины (мидазолам).

Стоматологическое лечение детей, не способных к сотрудничеству Организация условий для эффективного и безопасного стоматологического лечения детей, не способных к сотрудничеству предполагает выбор между физической иммобилизацией и наркозом. Методы физической иммобилизации могут быть применены только в ситуациях, когда есть уверенность в безболезненности и безопасности необходимых для маленького ребенка непродолжительных процедур, в качестве альтернативы наркозу: в таких случаях используют роторасширители, удержание рук, ног и головы ребенка, сидящего на коленях родителя, силами последнего, пеленание ребенка, фиксирование пациента к креслу или специальной доске («доска папуаса») при помощи широких ремней.

Общая анестезия - контролируемое состояние бессознательности, сопровождающееся частичной или тотальной утратой защитных рефлексов, включая способность к самостоятельному дыханию и выполнению вербальных команд.

Показания к лечению под наркозом:

протестное поведение ребенка, не корректируемое другими методами;

необходимость обширного/сложного/продолжительного/травматического лечения;

медицинские причины, не позволяющие обеспечить обезболивание и седацию другими способами.

Следует иметь в виду, что наркоз не только не помогает снизить уровень стоматологической тревожности ребенка, но даже может его повысить. Поэтому, планируя лечение под наркозом, необходимо иметь в виду возможно более раннюю «послеоперационную» адаптацию ребенка к стоматологии в обычных условиях, для чего убедить родителей в необходимости регулярных профилактических визитов.

Минимизация боли при проведении терапевтического стоматологического лечения детей Боль – неприятный чувственный и эмоциональный опыт, связанный с реальным или потенциальным повреждением тканей, мобилизующий к действиям, направленным на устранение повреждающего воздействия или уклонение от него. Дети испытывают боль так же, как и взрослые, но иначе проявляют свои чувства. Современные способы минимизации боли представляют собой вмешательства на различных этапах «пути боли»: от раздражителя

– до центральной нервной системы.

Минимизация болевых стимулов – контроль всех механических, химических и термических стимулов и триггеров стоматологических манипуляций (отказ от зондирования, выбор низкой скорости вращения бора и т.д.).

Для локальной анестезии используются фармакологические средства, способные изменить проницаемость мембран нервных клеток для ионов натрия, задерживать их деполяризацию и, таким образом, препятствовать рождению нервного (болевого) импульса:

прокаин, лидокаин, прилокаин, мепивокаин, бупивакаин, артикаин.

Показанием к локальной анестезии является - любая ситуация, связанная с болью и дискомфортом, противопоказаниями – негативное поведение ребенка (Frankl), аллергия к препаратам для местной анестезии; патология гемостаза, тяжелые заболевания печени.

Расчет максимально безопасной дозы анестетика для ребенка:

возраст в годах Доза для ребенка = взрослая доза х возраст в годах +12 Побочные реакции у детей чаще локальные, связанные с аутоанестезиофагией.

При выполнении аппликационной анестезии стараются ограничить площадь ее действия.

При планировании инъекционной анестезии учитывают негативное отношение многих детей к уколам, требующее применения соответствующих технологий:

в рамках пошагового обучения первую анестезию (при возможности) проводят на 1- 2 квадрантах;

используют теплые препараты;

используют острые тонкие короткие иглы;

мотивируют ребенка к проведению анестезии;

используют технику «рассказываю – показываю – делаю», но избегают демонстрации иглы;

рассказывают ребенку о предстоящих ощущениях;

анестетик вводят медленно;

во время введения анестетика отвлекают внимание ребенка пальцевым давлением в зоне введения препарата;

используют другие методы формирования адекватного поведения ребенка и его позитивного отношения к анестезии.

Инфильтрационная анестезия эффективна у детей для всех временных и постоянных зубов верхней челюсти, а также премоляров, временных и постоянных клыков и резцов нижней челюсти. Для обезболивания второго временного моляра верхней челюсти может понадобиться раздельная анестезии для дистального (м.б. – туберальная!) и медиального корней. Выбор способа обезболивания временных моляров нижней челюсти делают на основании правила «правило 20»: если при умножении возраста ребенка (в годах) на порядковый номер зуба получают результат, превышающий 20, инфильтрационная анестезия может оказаться не достаточной.

Периодонтальная (интралигаментарная) анестезия может быть использована как дополнительная к обычной анестезии при гиперчувствительности, гипоминерализации зубов, для достижения гемостаза при кровоточивости тканей десны в зоне реставрации, для диагностики причинного зуба при зубной боли методом исключения. Осложнениями могут быть травма и инфицирование периодонта, гипоплазия постоянных зубов, внешняя резорбция корня молодых постоянных зубов, бактериемия.

Внутрипульпарная анестезия может понадобиться как дополнительная при эндодонтическом лечении молодых постоянных зубов.

Внутрикостная (интрасептальная) анестезия - альтернатива проводниковой при неэффективности инфильтрационной; основным достоинством интрасептальной анестезии для детей является сохранение нормальной чувствительности губы и щеки.

Безыгольное введение анестетика имеет ряд достоинств (точное дозирование анестетика, сохранность слизистой оболочки, отсутствие ассоциаций с иглой и шприцем), но процедура ощущается как неприятная и не всегда хорошо переносится детьми.

Ятроседация, аудиоанальгезия, билогическая обратная связь, гипноз, фармакологическая седация с сохраненным сознанием помогают снизить уровень тревожности ребенка и таким образом несколько повысить уровень порога его болевой чувствительности, облегчают его адаптацию к локальной анестезии, но не отменяют ее.

Электроанальгезия заключается в низковольтной стимуляции нервных окончаний, приводящей к частичной блокаде импульсов боли из зоны вмешательства.

Общая анальгезия. Анальгетик (чаще парацетамол, 25 мг/кг массы тела) назначают за час до инъекции локального анестетика.

Глубокая седация и общая анестезия угнетают функциональную активность коры головного мозга и, наряду с другими эффектами, обеспечивают отсутствие ощущения боли.

Задания для самостоятельной работы студентов

1. Составьте перечень раздражителей, связанных со стоматологическим приемом – потенциальными стимулами и триггерами тревожных эмоций детей – пациентов.

2. Проанализируйте ситуации, разработайте стратегию и тактику работы с семьей:

Задача 1. Девочка восьми лет с опаской входит в кабинет, крепко держась за руку матери и прижимая к груди игрушечного кота.

Мать повторяет: «Ты не бойся, моя золотая, делать ничего не будут, только посмотрят». В ходе осмотра выявлена необходимость лечения зубов с глубоким кариозным поражением в первом и четвертых квадрантах. Из анамнеза: девочка физически и психически здорова; имеет признаки долго разогревающегося темперамента;

последний раз лечила зубы три года тому назад, под наркозом, «панически боится уколов».

Задача 2. Отец вносит в кабинет громко плачущую трехлетнюю дочь.

Отец громко «успокаивает» вцепившуюся в него девочку («Я же прошу тебя, не реви, ты меня уже раздражаешь!»), тормошит ее, повторяет раз за разом, что больше не будет больно и т.д. Из анамнеза: неделю тому назад девочке «какой-то варвар без заморозки вскрыл зуб и положил лекарство»; ребенок соматически и психически здоров; имеет легкий темперамент, другие зубы здоровы или лечены ранее.

Задача 3. Подросток 11 лет пришел на прием с отцом.

Из рассказа отца (из категории авторитетных) понятно, что у ребенка большие проблемы с зубами, три года тому назад он имел опыт неудачного лечения, следствием которого является высокая стоматологическая тревожность и панический страх бормашины. Мальчик соматически и психически здоров, проявляет признаки ипохондрической акцентуации характера, по шкале Frankl имеет рейтинг 2, УСП=10% (нуждается в эндодонтическом и реставрационном лечении зубов во всех квадрантах, а также в герметизации вторых моляров, частично покрытых десной.) Накануне ребенок был на консультации в другой клинике, но ему там «не понравилось старое оборудование и сердитая женщина в рентгенкабинете – вот пришли посмотреть, как у вас».

Задача 4. Мальчик четырех лет пришел с бабушкой.

Насуплен, отказывается садиться в кресло, после усаживания с бабушкой рот открывает только на мгновенье, крутит головой, при попытке инструментального осмотра начинает громко кричать: «Уйди! Не хочу! Не держи меня!» Ребенок имеет хроническую патологию легких, дважды в течение года получал стационарное лечение, после чего «не позволяет врачу даже посмотреть горло».

Интенсивность кариеса кпуз=12, в настоящее время жалуется на зуб 85 (предварительный диагноз – обострение хронического пульпита). По настоянию бабушки предприняли попытку оказания скорой помощи ребенку: используя физическую иммобилизацию, провели инфильтрационную анестезию и начали препарирование кариозной полости, при этом ребенок стал сопротивляться яростнее.

Задача 5. Двухлетняя девочка приведена на осмотр матерью, которая жалуется на разрушение зубов ребенка и связанные с этим эстетические проблемы.

Мать настаивает на деликатном обращении с ребенком, берет инициативу в свои руки и долго мягко просит ребенка открыть рот. Ребенок позволил врачу «посмотреть зубки глазами», но при попытке использовать для осмотра зеркало ребенок уткнулся в грудь матери и больше добровольно рот не открыл. Предварительный диагноз: ранний детский кариес, кпуз = 8.

–  –  –

Литература дополнительная

1. Клиническая стоматология / Под ред. И.Дж. Честнатта, Дж. Тибена. – М.: МЕДпресс– информ, 2004.

2. Маклаков А.Г. Общая психология. - СПб.: «Питер», 2002.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. – Мн.: Беларусь, 1987. – Ч.1.

4. Нападов М.А., Паламарчук В.М., Хохлов Э.М. Медицинская деонтология и психотерапия в стоматологии. – Киев: Здоров’я, 1984.

5. Никольская И.М., Грановская Р.М. Психологическая защита у детей. – СПб.: Речь, 2000.

6. Райтер М. Помощь трудным детям / Пер. с англ. – М.: Апрель Пресс, Изд-во ЭКСМОПресс, 1999

7. Райт, Дж. Управление поведением детей на стоматологическом приеме: руководство для врачей / Дж.Райт, П.Э.Старки, Д.Э.Гаррни / под общ. ред. Т.В.Попруженко, Т.Н.Тереховой.

М.: МедПресс, 2008. 302 с.

8. Соловьев И.А. Обезболивание при лечении зубов. – Л., 1987.

9. Сонис С.Т. Секреты стоматологии/Пер. с англ. – М., СПб: «Издательство БИНОМ» Невский Диалект», 2002

10. Справочник по детской стоматологии /Под ред. A.C.Cameron, R.P.Widmer. – М.:

Медпресс-информ, 2010. 391с.

11. Терехова Т.Н., Обезболивание в детской стоматологии: учеб.-метод. пособие. / Т.Н.

Терехова, А.Н. Кушнер, Е.А. Кармалькова. Минск: БГМУ, 2009. – 74 с.

12. Трезубов В.Н., Незнамов Г.Г. Профилактика и терапия психогенных реакций в амбулаторной стоматологической практике. – М., 1989.

13. Федоров А.П. Методы поведенческой терапии, уменьшающей страх. СПб.: СПБ МАПО, 1998.

14. Folayan M.O., Faponle A., Lamincara A. A review of the pharmacological approach to the management of dental anxiety in children// International Journal of Paediatric Dentistry – 2002. – Vol.12. – P.347-354.

15. Haas D.A. Oral and inhalation conscious sedation// Dental Clinic of North America. –1999. – Vol. 43. – P. 341-349.

16. Hosey M.T. Managing anxious children: the use of conscious sedation in paediatric dentistry// International Journal of Paediatric Dentistry – 2002. – Vol.12. – P.359-372.

17. Klingberg G. Pharmacological approach to the management of dental anxiety in children – comment from a Scandinavian point of view// International Journal of Paediatric Dentistry – 2002.

– Vol.12. – P.357-358.

18. Nathan J.E. Management behaviour of precooperative children//Dent. Clin. North. Amer. – 1995. – Vol.39. – P.789-816.

19. Newton J.T., Patel H., Shah S., Sturmey P. Attitudes toward the use of hand over mouth (HOM) and physical restraint amongst paediatric specialist practitioner in UK// International Journal of Paediatric Dentistry – 2002. – Vol.14. – P. 111-118.

20. Sandstrom MJ, Cramer P. Defense mechanisms and psychological adjustment in childhood // Journal of Nervous and Mental Disease. – 2003. – Vol.191. – P.487-95.

21. Toledano M., Osorio R., Aguilera F.S., Pegalajar J. Children’s dental anxiety: influence of personality and intelligence factors// International Journal of Paediatric Dentistry. – 1995. – Vol.5.

– P. 23-28.





Похожие работы:

«Управление культуры администрации города Екатеринбурга Муниципальное автономное учреждение культуры дополнительного образования Екатеринбургская детская школа искусств №4 «АртСозвездие»ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПРЕДПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА В ОБЛАСТИ Т...»

«МКОУ Центр психолого – педагогической и социальной помощи детям «Дельфин» Болотнинского района Новосибирской области Утверждаю Директор МКОУ «Дельфин» _Р.Г. Оганесян Программа тренинга для подростков «Познай самого себя»Составлена педагогом психологом: Лавровской А.В. Болотное,...»

«Ольга Григорьева Стая OCR Fenzin http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=129533 Григорьева О. Стая: Роман: Крылов; СПб.; 2005 ISBN 5-9717-0052-9 Аннотация Это случилось в незапамятные времена, когда по воле б...»

«Учреждение образования «Белорусский государственный педагогический университет имени Максима Танка» Факультет психологии Кафедра общей и педагогической психологии СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО Заведующий кафедрой...»

«муниципальное казенное дошкольное образовательное учреждение города Новосибирска «Детский сад № 158 комбинированного вида» СОГЛАСОВАНО старший воспитатель _ Г. А. Язубчик 28.08.2015 РАБОЧАЯ ПРОГРАММА УЧИТЕЛЯ-ЛОГОПЕДА СОСТАВИТЕЛЬ: учитель-логопед высшей кв...»

«Интернет-журнал «НАУКОВЕДЕНИЕ» Институт Государственного управления, права и инновационных технологий (ИГУПИТ) Выпуск 6, ноябрь – декабрь 2013 Опубликовать статью в журнале http://publ.naukovedenie.ru Связаться с редакцией: publishing@naukovedenie.ru УДК 37.01 Костькин Денис Александрович ГАОУ ДПО Пензенский ин...»

«Государственное образовательное учреждение дополнительного образования детей Дом детского творчества Курортного района Санкт-Петербурга «На реке Сестре» УТВЕРЖДАЮ Директор ДДТ «На реке Сестре» _ Т.А...»

«УДК: 81: 378. 02 РОЛЬ ГЕНДЕРА В ОБУЧЕНИИ ИНОСТРАННЫМ ЯЗЫКАМ Ю.И. Семенова доцент кафедры методики преподавания иностранных языков, кандидат педагогических наук e-mail: kinisha2@yandex.ru Курский государственный университет Автор анализирует феномен гендера в обучении иностранным языкам, который играет немаловажную роль...»

«УДК 376.3 КОММУНИКАТИВНО-РЕЧЕВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТАРШЕКЛАССНИКОВ С ТЯЖЕЛЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РЕЧИ © 2008 С. А. Игнатьева доцент кафедры медицины и логопедии, канд. педагог. наук Курский государственный университет По результатам исследования автор выделяет уровни успешности коммуникативного и речевого ра...»

«Оглавление Анатомия, физиология, патология органов слуха, речи и зрения Детская практическая психология Детская психология Дошкольная логопсихология Дошкольная сурдопсихология Дошкольная тифлопсихология Здоровьесберегающие технологии Клиника интеллектуальных нарушений Логопсихология Методо...»

«ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 Методики психолого-педагогической диагностики, рекомендуемые для использования аттестуемыми педагогическими работниками в процессе подготовки Портфолио Диагностический инструментарий подобран таким об...»

«Управление культуры администрации города Екатеринбурга Муниципальное автономное учреждение культуры дополнительного образования Екатеринбургская детская школа искусств №4 «АртСозвездие»ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПРЕДПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА В ОБЛАСТИ ТЕАТРАЛЬНОГО ИСКУССТВА «ИСКУССТВО ТЕАТРА» Предметная о...»

«Лев Семенович Выготский (Выгодский) Мышление и речь (сборник) Текст предоставлен издательством http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=4992713 Мышление и речь : сборник / Лев Выготский: АСТ: Астрель; Москва; 2011 ISBN...»

«Практическое занятие с родителями детей раннего и младшего дошкольного возраста «Роль игры в жизни малыша»Подготовила: старший воспитатель МДОБУ Д/с комбинированного вида « Солнышко» Пойманова Л.Г...»

«Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение основная общеобразовательная школа с. Котиково Вяземского муниципального района Хабаровского края Рассмотрено: Утверждаю: на заседании педагогического совета директор от 28.08.2015 протокол № 1 Е.В.Салиновская Прика...»








 
2017 www.pdf.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.